Selon l’American Heart Association, 6,5 millions d’Américains souffrent actuellement d’insuffisance cardiaque et plus de 670 000 cas sont diagnostiqués chaque année.
Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque est avant tout un diagnostic clinique, basé sur l’anamnèse et l’examen physique traditionnellement défini par les critères diagnostiques de Framingham de 1948. Les normes de diagnostic de Framingham identifient des critères majeurs et mineurs. Pour un diagnostic d’insuffisance cardiaque, un patient doit répondre soit à deux critères majeurs, soit à un critère majeur plus deux critères mineurs.
Les critères majeurs comprennent la dyspnée nocturne paroxystique, l’orthopnée, une pression veineuse jugulaire élevée, un galop S-3, des râles pulmonaires et une cardiomégalie ou un œdème pulmonaire à la radiographie pulmonaire. Les critères mineurs comprennent un œdème bilatéral des membres inférieurs, une toux nocturne, une dyspnée à l’effort ordinaire, une hépatomégalie, un épanchement pleural et une tachycardie (≥120 battements/min).
La gravité de l’insuffisance cardiaque peut être déterminée par la classification fonctionnelle de la New York Heart Association, stades I à IV (tableau 1). Une fois l’insuffisance cardiaque diagnostiquée cliniquement, un certain nombre d’études, telles que l’électrocardiogramme, l’échocardiogramme, le peptide natriurétique de type B (BNP) et l’épreuve d’effort, sont généralement réalisées pour étayer davantage le diagnostic et rechercher la cause.
Une fois le diagnostic établi, tous les cas d’insuffisance cardiaque peuvent être classés comme étant de nature systolique, diastolique ou combinée systolique/diastolique. L’identification de la nature systolique versus diastolique de l’insuffisance cardiaque est cruciale pour la gestion clinique et à des fins de codage. Sans cette information, il n’est pas possible de prendre des décisions thérapeutiques correctes et l’attribution de codes ne reflétera pas la véritable gravité de la maladie ou le coût des soins du patient. La qualité et d’autres mesures de performance peuvent également être affectées négativement. La nature systolique/diastolique de l’insuffisance cardiaque doit être documentée dans le dossier pour chaque admission et incluse ou mise à jour dans la liste des problèmes.
L’identification de la nature systolique/diastolique de l’insuffisance cardiaque peut être facilement réalisée par échocardiographie. Si une insuffisance cardiaque a été diagnostiquée, une fraction d’éjection (FE) inférieure à la normale (<55%) représente une insuffisance cardiaque systolique. En cas d’insuffisance cardiaque diastolique, la FE est normale (55% à 70%) ou élevée (>70%). L’échocardiogramme peut identifier d’autres paramètres de dysfonctionnement diastolique. L’insuffisance cardiaque combinée systolique/diastolique se reconnaît à une FE basse (dysfonction systolique) associée à certains de ces autres paramètres diastoliques.
De nouveaux termes descriptifs sont également acceptables pour identifier et coder la distinction systolique/diastolique : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (HFrEF) pour la systolique et insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) pour la diastolique. D’autres descriptions acceptables incluent l’insuffisance cardiaque « à FE faible » ou « à fonction systolique réduite » pour l’insuffisance cardiaque systolique et la fonction « systolique préservée » ou « ventriculaire préservée » pour l’insuffisance cardiaque diastolique. Des termes descriptifs similaires sont également acceptables pour la fonction systolique ou diastolique.
Établir l’acuité de l’insuffisance cardiaque est tout aussi important que de déterminer si elle est systolique ou diastolique, mais l’acuité n’aura aucun impact sur le codage si la nature systolique/diastolique n’est pas documentée. Il faut toujours documenter de manière claire et cohérente dans le dossier médical s’il y a eu une exacerbation aiguë ou une décompensation de l’insuffisance cardiaque chronique – même si elle est légère.
Les indicateurs potentiels suggérant une décompensation de l’insuffisance cardiaque peuvent inclure toute exacerbation des symptômes (par ex, essoufflement croissant, prise de poids, œdème), utilisation d’un diurétique IV comme le furosémide (même une dose) ou augmentation de la posologie orale, râles pulmonaires, congestion pulmonaire/œdème sur la radiographie pulmonaire, épanchement pleural nouveau ou croissant, besoin d’oxygène supplémentaire et un taux de BNP supérieur à 500 pg/mL ou un taux de pro-BNP supérieur à 3 000 pg/mL.
En l’absence de décompensation, l’insuffisance cardiaque chronique asymptomatique stable contribue également à la gravité et au remboursement même si aucun traitement associé n’est nécessaire en dehors de la poursuite des médicaments habituels à domicile. Cependant, ceci n’est le cas que si la nature systolique/diastolique de l’insuffisance cardiaque du patient est identifiée.
Le système de paiement par groupes liés au diagnostic (DRG) de Medicare classe de nombreux diagnostics (y compris l’insuffisance cardiaque) dans des DRG avec des niveaux de gravité croissants, des durées de séjour (LOS) prévues et un remboursement pour couvrir les coûts de soins plus élevés en fonction de la présence de certaines conditions de comorbidité (CC) ou de conditions de comorbidité majeures (MCC). Ces conditions de comorbidité sont déterminées statistiquement par la CMS. Un DRG sans CC ou MCC a une sévérité plus faible, une durée de séjour prévue plus courte et un remboursement plus faible. Un DRG avec une ou plusieurs MCC a la gravité, la durée de séjour et le remboursement les plus élevés. Les DRG avec un ou plusieurs CC mais pas de MCC se situent quelque part entre les deux.
La classification internationale des maladies, dixième révision, modification clinique (CIM-10-CM), identifie de nombreux types d’insuffisance cardiaque (voir exemples dans le tableau 2), mais il est plus important de préciser l’acuité et la distinction systolique/diastolique. L’insuffisance cardiaque non spécifiée (par exemple, » CHF « ) ou simplement » insuffisance cardiaque » sans autre description se voit attribuer le code I50.9, qui ne contribue pas à la classification de la gravité de la maladie.
Les autres types d’insuffisance cardiaque qui sont identifiés par des codes CIM-10-CM mais qui n’ont pas de classification significative de la gravité de la maladie (non-CC) comprennent l’insuffisance cardiaque biventriculaire, droite, terminale et à haut débit. Lorsque ceux-ci sont diagnostiqués, la nature systolique/diastolique et l’acuité doivent également être documentées. L’insuffisance cardiaque du péripartum se voit attribuer un code obstétrical pour la cardiomyopathie du péripartum avec une gravité de maladie associée élevée (MCC).
L’insuffisance ventriculaire gauche (ou cœur gauche) est affectée à un code qui est un CC mais qui n’a pas de spécificité pour l’acuité. Par conséquent, lorsque l’insuffisance cardiaque gauche est aiguë, il faut documenter à la fois son acuité et sa nature systolique/diastolique. Une insuffisance ou une maladie cardiaque valvulaire non spécifiée est attribuée aux codes d’endocardite. Par conséquent, il est nécessaire de décrire quelle valve est affectée et s’il y a sténose ou régurgitation ou les deux pour éviter une classification erronée. L’insuffisance cardiaque ou la maladie valvulaire rhumatismale peut être codée correctement de manière indépendante.
Toutes les formes d’insuffisance cardiaque documentées dans le dossier doivent être codées pour saisir une image complète de l’état du patient. Par exemple, la documentation d’une insuffisance cardiaque droite diastolique aiguë se verrait attribuer deux codes : un pour l’insuffisance cardiaque droite aiguë (non-CC) et un autre pour l’insuffisance cardiaque diastolique aiguë (MCC).
A des fins de codage, chaque fois qu’un patient présente à la fois une insuffisance cardiaque et une hypertension, on suppose qu’il s’agit d’une cardiopathie hypertensive, sauf indication contraire du clinicien, et un code de combinaison de la catégorie I11 (cardiopathie hypertensive) est attribué en premier, suivi des codes correspondant au(x) type(s) d’insuffisance cardiaque et d’hypertension. Si le patient souffre également d’une maladie rénale chronique, le lien entre celle-ci, l’hypertension et l’insuffisance cardiaque est également supposé et un code de la catégorie I13 (cardiopathie hypertensive et maladie rénale chronique) est attribué en premier, suivi des codes pour les trois affections.
A titre d’exemple, pour une insuffisance cardiaque diastolique chronique et une hypertension essentielle, les codes suivants sont attribués dans cet ordre : I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque), I50.32 (insuffisance cardiaque diastolique chronique), I10 (hypertension).
En résumé, l’insuffisance cardiaque est un diagnostic clinique basé sur les signes, les symptômes et les constatations physiques. La nature diastolique/systolique et l’acuité de l’insuffisance cardiaque doivent être identifiées dans tous les cas. Dans l’insuffisance cardiaque systolique, la FE est inférieure à 55% ; une FE de 55% et plus correspond à une insuffisance diastolique. HFrEF et HFpEF sont des descriptions acceptables de l’insuffisance cardiaque systolique et diastolique, respectivement. Toujours identifier et documenter toute exacerbation aiguë ou décompensation par rapport à l’état de base, même légère.