L’arthrose du genou est très fréquente, environ 33 % à 85 % des personnes de plus de 55 ans présentant des signes radiographiques de la maladie. La douleur au genou, toutes causes confondues, est présente chez 20 à 30 % des personnes âgées de 65 ans et plus. Les douleurs du genou touchent 250 millions de personnes dans le monde, et ce chiffre devrait augmenter avec le vieillissement de la population et la multiplication des douleurs du genou dues à l’arthrose. Les facteurs de risque de douleurs du genou dues à l’arthrose comprennent un indice de masse corporelle (IMC) élevé, des lésions articulaires antérieures, des risques professionnels qui exercent une contrainte mécanique excessive sur l’articulation du genou et un désalignement structurel. La douleur chronique du genou entraîne une incapacité, une détresse psychologique et une altération de la qualité de vie.
Les signes et les symptômes de l’arthrose du genou comprennent une douleur qui augmente avec l’activité et s’améliore avec le repos, un gonflement, une sensation de chaleur, une raideur surtout le matin ou après une période d’inactivité, une crépitation et une diminution de l’amplitude des mouvements.
En raison de l’absence d’options de traitement optimales, des méthodes alternatives sont nécessaires pour prendre en charge les patients souffrant de douleurs au genou résultant de l’arthrose. Une option relativement nouvelle est l’ablation par radiofréquence (RF) des nerfs géniculaires
Le traitement comprend des options conservatrices telles que la thérapie physique, les médicaments anti-inflammatoires et les injections de stéroïdes ou d’acide hyaluronique. Une étude récente a révélé une plus grande perte de cartilage et aucune différence significative dans la douleur du genou avec 40 mg de triamcinolone intra-articulaire par rapport au placebo (solution saline) à deux ans. D’autres études sur l’efficacité des injections d’acide hyaluronique montrent des résultats contradictoires.
Pour les douleurs sévères ou celles qui n’ont pas répondu au traitement conservateur, l’arthroplastie totale du genou (ATG) est une option. Cette procédure comporte des risques péri- et postopératoires, notamment le développement de douleurs chroniques (environ 20 %) et une longévité limitée de l’implant. De plus, tous les patients ne sont pas éligibles pour une ATG en raison de leur jeune âge, d’un IMC élevé ou de comorbidités médicales.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aider à gérer la douleur ; cependant, ils sont associés à des risques importants, notamment des saignements gastriques et une augmentation des événements cardiovasculaires. La duloxétine, qui est approuvée par la Food and Drug Administration américaine pour le traitement des douleurs musculo-squelettiques, peut également être utilisée. L’utilisation d’opioïdes peut entraîner de nombreux effets secondaires, notamment la dépendance, la tolérance, l’hyperalgésie, le déséquilibre endocrinien et l’accoutumance.
En raison de l’absence d’options de traitement optimales, des méthodes alternatives sont nécessaires pour gérer les patients souffrant de douleurs au genou résultant de l’arthrose. Une option relativement nouvelle est l’ablation par radiofréquence (RF) des nerfs géniculaires. Les nerfs géniculaires sont issus de branches des nerfs tibial et péronier commun. Le nerf tibial donne naissance aux nerfs géniculaires médians supérieurs et inférieurs. Le nerf péronier commun donne naissance au nerf géniculaire latéral supérieur et au nerf géniculaire latéral inférieur ; toutefois, ce dernier n’est pas ciblé lors de la RF en raison de sa proximité avec le nerf péronier commun et du risque de pied tombant. Une branche du vaste intermédiaire peut être une quatrième cible nerveuse, en particulier pour les douleurs sous-patellaires. (Voir la figure 1.)
L’ablation par RF thermique ou à refroidissement interne peut être utilisée pour dénerver les nerfs géniculaires. La cible pour les nerfs géniculaires supérieur médial, supérieur latéral et inférieur médial est la jonction entre la tige fémorale ou tibiale et l’épicondyle. La cible pour la branche du vaste intermédiaire est située à environ 2 cm au-dessus de la rotule, sur la ligne médiane. Si l’on utilise l’ablation par radiofréquence traditionnelle, il faut effectuer des lésions multiples sur chaque cible (voir la figure 2). (Les condyles doivent être correctement alignés pour mesurer avec précision la profondeur d’insertion de l’aiguille (voir la figure 3), et les aiguilles doivent être insérées à environ deux tiers de la distance de la diaphyse fémorale pour les nerfs géniculaires supérieur médial et supérieur latéral et à environ la moitié de la diaphyse tibiale pour le nerf géniculaire inférieur médial. La lésion par radiofréquence doit être réalisée après des tests sensoriels et moteurs appropriés.
Des essais contrôlés randomisés ont démontré l’efficacité de l’utilisation de l’ablation par radiofréquence pour la dénervation du nerf géniculaire. Choi et al.4 ont réalisé un essai contrôlé randomisé en double aveugle qui a comparé l’efficacité de l’ablation par radiofréquence du nerf géniculaire à une procédure fictive. Ils ont constaté une diminution statistiquement significative des scores analogiques visuels (VAS) dans le groupe RF par rapport au groupe témoin. En outre, les patients ont signalé une amélioration fonctionnelle significative et une satisfaction à l’égard du traitement lors du suivi de trois mois.
Davis et al. ont comparé l’efficacité et la sécurité de l’ablation par RF refroidie avec des injections de corticostéroïdes chez des patients souffrant d’arthrose du genou. Tous les patients ont subi un bloc diagnostique des nerfs géniculaires supérieur médial, supérieur latéral et inférieur médial. Si les patients rapportaient une réduction de 50 % de leur score d’évaluation numérique (NRS), ils étaient randomisés pour recevoir une injection intra-articulaire unique d’un corticostéroïde ou une ablation RF refroidie. Des réductions significatives des scores NRS, des scores oxford du genou et de l’effet global perçu jusqu’à six mois ont été constatées dans le groupe de l’ablation par radiofréquence refroidie, et aucun effet secondaire de la procédure n’a été signalé. Une autre étude est en cours pour comparer l’efficacité de l’ablation par radiofréquence refroidie à une injection intra-articulaire unique d’acide hyaluronique.
La dénervation par radiofréquence des nerfs géniculaires est généralement considérée comme sûre ; cependant, les complications potentielles comprennent les saignements, les infections, les douleurs au site de la procédure et les brûlures cutanées. Lors de la réalisation de la procédure, vérifier que la pointe de l’électrode est suffisamment profonde dans les tissus mous pour éviter les brûlures cutanées.
Bien que d’autres recherches soient nécessaires, l’ablation par RF pour soulager la douleur du genou liée à l’arthrose mérite d’être considérée comme un mécanisme permettant de réduire l’administration d’opioïdes, de diminuer la douleur et d’améliorer la qualité de vie.
Figure 1 : Visualisation antéropostérieure du genou
Les radiographies en vue antéropostérieure (A) et latérale (B) détaillent les fils en acier inoxydable qui ont été placés le long de quatre des branches nerveuses alimentant la capsule antérieure du genou. C est une vue antéropostérieure, où les flèches blanches notent la branche du vaste intermédiaire qui suit approximativement un parcours le long de la ligne médiane du fémur antérieur.
Imprimé avec la permission de Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation de la capsule antérieure du genou humain : implications pour l’ablation par radiofréquence. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figure 2 : Cibles de l’ablation par radiofréquence traditionnelle
Position finale de l’aiguille en vues antéropostérieure et latérale des nerfs géniculaires médial et latéral supérieurs et du nerf géniculaire médial inférieur.
Imprimé avec la permission de Halyard Health, Inc.
Figure 3 : Alignement incorrect des épicondyles
Vue latérale montrant un alignement incorrect des épicondyles.
Imprimé avec la permission de Halyard Health, Inc.