Des mesures simples aident à prévenir le délire en USI

Les patients dorment souvent mal en USI, même lorsqu’ils sont sous sédatifs et semblent endormis, selon John Devlin, PharmD, professeur de pharmacie au Bouve College of Health Sciences de la Northeastern University et pharmacien en soins intensifs au Tufts Medical Center, tous deux à Boston.

Il recommande une approche protocolaire de l’hygiène du sommeil pour tous les patients des soins intensifs : Il recommande une approche protocolaire de l’hygiène du sommeil pour tous les patients de l’USI : tamiser les lumières, baisser ou éteindre les alarmes de chevet, fermer les portes et prévoir les évaluations, les tests de diagnostic et les prélèvements de laboratoire après 6 heures du matin. « Si l’équipe de l’USI, en particulier l’infirmière de chevet, suit rigoureusement ce protocole, il peut être très efficace », a déclaré le Dr Devlin.

Les études portant sur de tels protocoles font généralement état d’une amélioration d’environ 50 % du délire dans les unités de soins intensifs, même lorsque les patients ne signalent pas ou peu d’amélioration de la qualité du sommeil, a déclaré le Dr Goodson. Dans une étude, la réduction du bruit et de la lumière pendant la nuit a permis de réduire de plus de moitié le taux de délire dans une unité de soins intensifs médico-chirurgicale. Les chercheurs ont fait part de leurs conclusions dans le numéro de juin 2014 de la revue Anaesthesia. Dans une autre méta-analyse portant sur plus de 800 patients d’une unité de soins intensifs, le fait de placer des bouchons d’oreille la nuit a réduit le risque de délire de 39 %. Ces conclusions sont apparues dans la revue Critical Care Medicine de mai 2016.

Il est important d’adapter les protocoles de sommeil aux besoins des patients, a déclaré le Dr Devlin. « Si des bouchons d’oreille ou des écouteurs avec de la musique sont appliqués la nuit, ils doivent être retirés le matin. Les patients instables de l’USI peuvent encore avoir besoin d’une évaluation et d’une intervention diagnostique pendant la nuit », a-t-il ajouté.

Et si les patients ne peuvent toujours pas dormir malgré toutes ces mesures et un contrôle adéquat de la douleur ? Le Dr Devlin recommande alors d’envisager un somnifère non benzodiazépine à faible dose. Si les patients sont craintifs ou ont des hallucinations gênantes, une faible dose d’halopéridol ou de quétiapine peut être justifiée, a-t-il ajouté. « Si le patient présente un délire et une agitation modérée à sévère non liée à la douleur, alors la dexmédétomidine devrait être envisagée, étant donné que des données récentes suggèrent que son utilisation peut améliorer le sommeil et aider à réduire le délire. »

Stratégies diurnes

Promouvoir la vigilance et l’orientation pendant la journée permet également de prévenir le délire, selon des recherches récentes. Dans une méta-analyse de six essais, le fait de donner aux patients de la musique, des horloges, des calendriers et des messages d’orientation fréquents (qui, quoi, quand, où et pourquoi) a conduit à des taux et des durées de délire nettement inférieurs par rapport aux soins habituels en unité de soins intensifs. La luminothérapie est également prometteuse, bien que les essais de cette intervention aient été imparfaitement conçus et aient donné des résultats mitigés, ont écrit les examinateurs dans le Nursing in Critical Care de mai 2017.

Un autre domaine de recherche prometteur est la stimulation cognitive – « essentiellement en utilisant des jeux pour exercer le cerveau », a déclaré le Dr Goodson. Par exemple, on peut proposer aux patients des soins intensifs des cahiers et leur demander de jouer à des jeux de chiffres, de faire correspondre des symboles ou de dessiner. Lorsque les patients ont pratiqué ces activités deux fois par jour pendant cinq jours en même temps que l’ergothérapie, la mobilisation précoce, les exercices des membres supérieurs et le brossage des cheveux et d’autres activités de la vie quotidienne, ils n’ont eu qu’une incidence de 3 % de délire, contre 20 % dans un groupe affecté aux soins standard, ont rapporté les chercheurs dans le Journal of Critical Care de février 2017.

Les membres de la famille peuvent également aider à prévenir le délire, tant que leur présence n’augmente pas l’anxiété ou n’interfère pas avec le sommeil, a déclaré le Dr Devlin. En plus des avantages trouvés en prolongeant les heures de visite, un autre essai randomisé sur des adultes ventilés et non ventilés dans l’unité de soins intensifs a montré que les patients qui écoutaient des messages d’orientation préenregistrés de membres de la famille une fois par heure pendant les heures de veille avaient deux tiers de jours de délire en moins que les patients qui recevaient des soins standard. Les messages enregistrés d’étrangers ont réduit le délire de manière moins marquée (d’environ un tiers), ont écrit les chercheurs dans la revue Heart & Lung de juillet-août 2017.

L’expérience des experts vient appuyer ces résultats. « Nous avions une dame âgée atteinte de délire qui réagissait à ses filles de manière complètement différente du personnel soignant, et qui avait de bonnes journées, des journées sans délire, lorsque ses filles étaient là », a déclaré Babar Khan, MBBS, directeur médical du Critical Care Recovery Center et professeur associé à la faculté de médecine de l’Université de l’Indiana à Indianapolis. « C’est un fait anecdotique, car nous avons également utilisé d’autres stratégies de gestion du délire en même temps. Mais la différence dans le comportement de ce patient avec et sans les membres de sa famille était remarquable. Chez les personnes âgées, la présence de membres de la famille peut contribuer à réduire le délire. »

Diriger et motiver

De nombreuses unités de soins intensifs ont ajouté au moins quelques mesures non pharmacologiques à leurs protocoles de prévention du délire. Mais le succès repose sur l’adhésion, qui a tendance à varier considérablement. Sans un exemple fort de la part des médecins leaders, le personnel des USI peut se désengager et conclure que les mesures non pharmacologiques ne fonctionnent pas, selon les experts.

Changer l’environnement et la culture de l’USI « est vraiment un effort d’équipe multidisciplinaire, dans lequel chaque membre du personnel de l’USI joue un rôle important », a déclaré le Dr Goodson. Les médecins contribuent en sensibilisant les autres cliniciens, les patients et les familles à l’importance et à la pertinence des nouvelles interventions, a-t-elle ajouté. « Il est peu probable que les infirmières se sentent motivées pour mobiliser les patients et surveiller le délire si les médecins ne demandent jamais ces informations ou n’apportent aucun changement au plan en fonction de celles-ci. »

Le Dr Devlin a fait écho à ses commentaires, en notant que si les médecins de l’USI semblent ne pas soutenir un protocole de prévention du délire, les autres membres de l’équipe ne tarderont pas à déployer moins d’efforts pour le suivre. Les hospitaliers devraient plutôt  » se faire les champions de leurs patients  » en posant des questions sur l’adhésion au protocole pendant les visites et les réunions d’équipe, a déclaré le Dr Khan. Les hospitaliers peuvent également évaluer les obstacles à l’utilisation et aider à résoudre les problèmes, a ajouté le Dr Devlin.

L’implication de toute l’équipe de l’unité de soins intensifs dans les efforts de prévention et de réduction du delirium permet également de motiver le personnel. Par exemple, les infirmières peuvent reconnaître les signes précurseurs du délire en USI, tandis que les pharmaciens de l’USI peuvent identifier les interactions médicamenteuses à risque lors des consultations au chevet des patients, a déclaré le Dr Cavallazzi. « Parfois, les patients deviennent moins agités et moins confus après le retrait d’une sonde d’alimentation », a-t-il ajouté. « J’ai connu des cas où notre orthophoniste et notre diététicien ont fait une énorme différence en reconnaissant qu’un patient était prêt à manger par la bouche. »

Reconnaître les réalisations améliore également les chances qu’elles se reproduisent, a ajouté le Dr Goodson. « Célébrer les réussites, comme la gestion réussie d’un patient légèrement agité par un traitement non pharmacologique par rapport à un traitement pharmacologique ou la déambulation d’un patient ventilé mécaniquement est un facteur de motivation important que les médecins ne devraient pas laisser passer la chance d’utiliser. »

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