Une femme de 39 ans s’est présentée à mon cabinet avec la plainte principale d’une éruption entre son gros orteil et son deuxième orteil depuis une durée de six mois. Elle a décrit les démangeaisons comme étant parfois sévères. La patiente a remarqué de minuscules cloques qui éclataient et exprimaient un liquide clair. Finalement, elle présentait une desquamation de la peau à l’endroit où se trouvaient les cloques.
La patiente avait essayé les crèmes en vente libre pour le pied d’athlète et a utilisé un médicament sur ordonnance, le kétoconazole (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), que son médecin traitant lui a prescrit. Elle dit n’avoir obtenu qu’une amélioration minime. La patiente a nié avoir des éruptions cutanées sur d’autres parties de son corps. Elle a nié avoir des antécédents de psoriasis ou d’eczéma.
Ses antécédents médicaux étaient remarquables pour une dyslipidémie et des infections urinaires chroniques. Ses médicaments quotidiens comprenaient le fénofibrate (Tricor, AbbVie) et le noréthindrone/mestranol (Necon, Watson Pharma). Elle prenait de la nitrofurantoïne (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) au besoin pour les infections des voies urinaires. Elle a nié tout antécédent d’asthme, de rhume des foins, d’allergies saisonnières ou d’atopie dans son enfance. Ses antécédents chirurgicaux étaient remarquables : cholécystectomie et réduction mammaire. Elle n’a pas consommé de tabac ou d’alcool. La patiente était employée comme caissière de banque.
L’examen physique a révélé une femme de 5 pieds 7, 195 livres qui semblait être en bonne santé. L’examen vasculaire était remarquable pour de fortes pulsations pédales et un remplissage capillaire rapide aux orteils. L’examen neurologique était normal, avec des réflexes tendineux profonds symétriques et égaux, et une sensation épicritique intacte jusqu’aux orteils. L’examen dermatologique a révélé une éruption cutanée dans le premier espace intervertébral du pied droit. L’espace palmaire était érythémateux et humide. Une fine écaille était présente. Un élément de lichénification était également visible. L’examen orthopédique montrait une amplitude de mouvement symétrique et sans douleur de la cheville, des articulations sous-taliennes et médio-tarsiennes.
Questions clés à considérer
1. Quels sont les diagnostics différentiels ?
2. Quels sont les principaux symptômes de cette affection ?
3. Quels facteurs peuvent aggraver cette affection ?
4. Quel est le traitement approprié de cette affection ? 
Réponse aux questions clés du diagnostic
1. Le diagnostic différentiel commun d’une éruption interdigitale squameuse du pied comprend : le tinea pedis vésiculobulleux aigu, la dermatite de contact/allergique, le psoriasis pustuleux, l’eczéma dyshidrotique et le pemphigus vulgaire.
2. Les stades aigus comprennent des vésicules sur ou entre les doigts et/ou les orteils, des démangeaisons sévères et des piqûres possibles. Les cas chroniques peuvent inclure une desquamation et une desquamation de la peau, des croûtes et des fissures de la peau. Les cas graves peuvent inclure une infection secondaire à Staphylocoque. Les lésions affectant la région péri-unguéale peuvent provoquer une dystrophie des ongles.
3. Les solvants et les détergents peuvent dépouiller les huiles protectrices qui permettent à la peau de sécher.
4. Utiliser un court traitement de stéroïdes topiques et garder la peau hydratée.
Un regard plus attentif sur les diagnostics différentiels
La tinea pedis est l’une des éruptions cutanées les plus courantes sur le pied. Les présentations typiques comprennent la variété aiguë, qui est typiquement humide avec des vésicules et des cloques dans les espaces de la toile. Cette infection est typiquement causée par T. mentagrophytes. La fissuration de la peau dans les espaces intervertébraux est fréquente, surtout en cas de macération, qui concerne généralement les troisième et quatrième espaces intervertébraux. Le type chronique de tinea pedis, qui est généralement causé par T. rubrum, est généralement sec avec des écailles, des fissures et une lichénification dans une distribution en mocassin. Bien que le tinea pedis puisse se produire sur la partie dorsale du pied, les zones les plus fréquemment touchées sont les orteils et la partie plantaire du pied. Le tinea pedis est moins susceptible que la dermatite de contact d’être symétrique.
La dermatite de contact est une affection dermatologique dans laquelle une réaction inflammatoire se produit par contact direct avec une substance. Il existe deux types de dermatite de contact. La dermatite d’irritation est le type le plus courant, qui est généralement causé par les acides, les alcalis, les assouplisseurs de tissus et les solvants. Cliniquement, la dermatite de contact irritante ressemble généralement à un coup de soleil.
La dermatite de contact allergique résulte de l’exposition à une substance à laquelle le corps est sensible ou fait une réaction allergique. Les coupables courants causant une dermatite de contact allergique sont les rubans adhésifs et les adhésifs, les antibiotiques topiques (en particulier la néomycine), les tissus, les métaux (nickel), les gants en caoutchouc/latex, les plantes (sumac vénéneux) et les fragrances dans les parfums, les savons et les lotions.
L’éruption typique de la dermatite de contact allergique comprend une rougeur de la peau et des vésicules qui suintent et forment des croûtes. A l’inverse, la dermatite d’irritation se manifeste souvent par une peau rouge, sèche et craquelée (fissures). Le psoriasis est une affection courante classée comme un trouble auto-immun de la peau. Le psoriasis en plaques se caractérise par des squames argentées sur une base érythémateuse. Les démangeaisons peuvent être importantes dans le cas du psoriasis. Les zones du corps les plus touchées par le psoriasis sont le cuir chevelu, les coudes, les genoux et le dos. Il peut y avoir des excoriations et des croûtes sur la lésion primaire. Un grattage intense peut entraîner une lichénification de la peau. Le psoriasis pustuleux est une forme peu courante de psoriasis. Généralement, l’affection est généralisée (étendue), mais elle peut être présente dans une zone isolée. En ce qui concerne le psoriasis pustuleux par rapport au psoriasis en plaques, la peau est initialement sèche, rouge et douloureuse. Il peut y avoir des symptômes systémiques associés de malaise, de fièvre et de faiblesse musculaire. Souvent, il y a une maladie précédente comme une infection ou une réaction médicamenteuse avec des bêta-bloquants, du lithium ou le retrait de stéroïdes oraux ou injectés.
Le pemphigus vulgaire est une affection dermatologique caractérisée par des bulles flasques de la peau et des muqueuses. Les lésions sont rarement prurigineuses et peuvent être douloureuses. La maladie est un trouble auto-immun causé par des anticorps attaquant les desmogléines 1 et 3. L’âge moyen d’apparition de la maladie se situe généralement entre 50 et 60 ans. Les zones de prédilection les plus fréquentes sont le tronc, les zones intertrigineuses, le cou et la tête. 
Les éléments à prendre en compte pour poser le diagnostic dans ce cas précis sont que le patient a échoué aux traitements antifongiques, que l’éruption est unilatérale, qu’il y a des cloques et une desquamation de la peau et que les démangeaisons sont intenses. Une dermatite de contact ou allergique est moins susceptible d’être la cause dans ce cas en raison de la présentation unilatérale. La tinea pedis vésiculobulleuse est un diagnostic plus favorable en raison de la présentation unilatérale et de la formation de cloques sur la peau. Cependant, le traitement antifongique a échoué. Les lésions du pemphigus vulgaire sont rarement associées à un prurit mais elles peuvent être douloureuses. Les lésions ont tendance à être des cloques plus grandes avec un aspect flasque. Le psoriasis pustuleux est rare. Les lésions ont tendance à ressembler à des vésicules/ampoules blanches et constellées. La peau a tendance à être sèche et non humide. Il peut y avoir des douleurs par rapport aux démangeaisons.
L’eczéma dyshidrotique est le diagnostic correct dans ce cas. L’eczéma dyshidrotique est également connu sous le nom de pompholyx. Il s’agit d’un type commun d’eczéma des mains et des pieds. La cause exacte est inconnue. Les stades aigus comprennent des vésicules sur ou entre les doigts et/ou les orteils. Il peut y avoir des symptômes de piqûre, mais cette affection est généralement associée à de fortes démangeaisons. Dans les cas chroniques, la peau peut peler et se détacher, former des croûtes et se fissurer. Dans les cas graves, une infection secondaire à Staphylocoque peut survenir. En outre, les lésions affectant la région péri-unguéale peuvent provoquer une dystrophie des ongles.
Comme pour les autres types d’eczéma, les facteurs aggravants peuvent être les solvants et les détergents, qui dépouillent les huiles protectrices permettant à la peau de sécher. A titre d’information, l’allergie au nickel est fréquemment associée aux patients qui ont un eczéma dyshidrotique.
Comment traiter l’eczéma dyshidrotique
Le traitement de l’eczéma dyshidrotique est similaire à celui des autres types d’eczéma. Utilisez un traitement court avec un stéroïde topique. L’éducation du patient sur le maintien de l’hydratation de la peau est très importante. Expliquez au patient que la sécheresse de la peau n’a rien à voir avec le manque d’huiles dans la peau, mais avec le manque d’eau/hydratation. Il est important de boire de l’eau pour garder la peau hydratée et le meilleur moment pour utiliser une crème hydratante est dans les deux minutes qui suivent la sortie de la douche ou du bain. Cette technique permet de retenir l’humidité dans la peau au lieu d’y ajouter des huiles. L’eau chaude est très desséchante pour la peau et les patients doivent l’éviter. De plus, les sels sont très asséchants car ils retirent l’humidité de la peau, donc découragez l’utilisation des bains de sel.
Les stéroïdes topiques couramment prescrits se présentent sous forme de pommades, de crèmes et de gels. Les pommades sont les meilleures pour la peau sèche et épaissie, qui est généralement visible dans les stades chroniques. Évitez les pommades dans les plis de la peau. Les pommades sont plus puissantes que les crèmes. Les crèmes stéroïdes sont idéales pour l’eczéma humide et suintant. Les crèmes sont plus adaptées aux plis de la peau et vous devez demander à votre patient de frotter la crème jusqu’à ce qu’elle disparaisse. Laisser des amas de crème peut augmenter la macération. Les gels sont préférables pour les applications interdigitales humides en raison de leur effet desséchant. De même, les gels sont préférables dans les zones de poils.
En conclusion
Cette présentation de cas comprenait une éruption unilatérale et prurigineuse dans le premier espace web, qui ne répondait pas aux médicaments antifongiques. Un grattage de la peau pour une coloration périodique acide-Schiff s’est révélé négatif pour une infection fongique et j’ai posé le diagnostic d’eczéma dyshidrotique. Le traitement comprenait une cure de deux semaines de crème de triamcinolone 0,1 % (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Une fois l’éruption eczémateuse résolue, le patient a commencé une prévention adéquate en évitant les irritants et en utilisant des crèmes hydratantes.
Le Dr Fishco est certifié en chirurgie du pied et en chirurgie reconstructive de l’arrière-pied et de la cheville par l’American Board of Podiatric Surgery. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et fait partie de la faculté de l’Institut de podologie. Le Dr Fishco exerce dans un cabinet privé à Phoenix.