Diagnostiquer et traiter l’eczéma veineux

Introduction

L’eczéma veineux est fréquent chez les personnes âgées et on pense qu’il affecte 20% des personnes âgées de 70 ans et plus (Oakley, 2014). Il résulte de la maladie veineuse, qui touche environ 33 % des adultes (Grudzińska et Czuba, 2014). La maladie veineuse peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie et, si elle n’est pas bien gérée, elle peut entraîner un eczéma veineux, une infection et une ulcération. Les infirmières sont dans une position unique pour gérer la maladie veineuse : elles peuvent diagnostiquer et traiter l’eczéma veineux et travailler avec les patients afin de maintenir leur santé et leur bien-être (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Maladie veineuse : prévalence et facteurs de risque

En raison de définitions différentes, la prévalence de la maladie veineuse varie d’une étude à l’autre (Robertson et al, 2008). Cependant, nous savons que le nombre de personnes souffrant de maladie veineuse avancée augmente en raison du nombre croissant de patients dans les groupes à risque de maladie veineuse, notamment les personnes âgées (Chi et Raffetto, 2015 ; van Langevelde et al, 2010) et les adultes en surpoids et obèses (Moody, 2014 ; Lumley et al, 2015).

Une maladie veineuse avancée peut entraîner une ulcération veineuse ; on estime qu’entre 70 000 et 190 000 personnes au Royaume-Uni ont un ulcère de jambe (Posnett et Franks, 2007). La maladie veineuse avancée et les ulcères de jambe peuvent affecter négativement la qualité de vie (Maddox, 2012 ; González-Consuegra et Verdú, 2011).

L’eczéma veineux

L’eczéma veineux est une affection inflammatoire non infectieuse qui affecte la peau de la partie inférieure des jambes (Gawkrodger, 2006). Différents termes ont été utilisés pour le décrire, comme l’eczéma gravitationnel (Patel et al, 2001a) et l’eczéma variqueux (Beldon, 2006).

Cette affection fait partie d’un continuum de maladies veineuses qui peuvent être classées selon la classification Clinical Etiological Anatomical Pathological (CEAP) présentée dans le tableau 1 (Eklöf et al, 2004). La classification CEAP est utilisée pour déterminer le niveau et la gravité de la maladie veineuse. Elle peut être utilisée conjointement avec le score de gravité clinique veineux (VCSS) pour évaluer la réponse au traitement et l’évolution de la gravité de la maladie dans le temps (Vasquez et al, 2010).

Environ 10% des personnes atteintes de varices (maladie C2 dans la classification CEAP) développent des changements cutanés C4, qui peuvent inclure un eczéma veineux (Marsden et al, 2013 ; Carpentier et al, 2004) ; environ 3% des personnes atteintes de la maladie veineuse développent un ulcère veineux (Bergan et al, 2006) ; et entre 37% et 44% des personnes ayant un ulcère veineux actif (maladie C6) ont un eczéma veineux (Patel et al, 2001b).

Pathophysiologie

Les artères acheminent le sang oxygéné du cœur vers le reste du corps, et les veines renvoient le sang désoxygéné vers le cœur. Les jambes contiennent des veines profondes et superficielles, qui possèdent des valves empêchant le reflux du sang. La figure 1 montre comment ces valves assurent une fonction veineuse normale et comment, lorsqu’elles sont défectueuses, elles peuvent provoquer une insuffisance veineuse.

Les veines profondes des jambes peuvent être endommagées par des conditions qui augmentent la pression dans les veines, comme la grossesse, l’obésité, les tumeurs abdominales ou une blessure directe (par exemple, une thrombose veineuse profonde). Une pression élevée peut étirer et écarter une valve, ce qui la rend inefficace. Cela entraîne une nouvelle augmentation de la pression, qui endommage alors la valve suivante, et ainsi de suite.

L’hypertension veineuse chronique (pression élevée dans les veines) provoque un reflux du sang dans les veines superficielles à paroi mince. Celles-ci s’étirent et se dilatent, provoquent un nouveau reflux du sang, une augmentation de la pression dans les veines superficielles et une distension capillaire, ce qui peut entraîner le développement de varices. La distension capillaire provoque alors une fuite de sang et de plasma dans les tissus, ce qui provoque une réaction inflammatoire entraînant un eczéma veineux et des lésions cutanées (National Eczema Society, 2015 ; NHS Choices, 2015a ; Oakley, 2014 ; British Association of Dermatologists, 2013 ; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Une autre caractéristique de la maladie veineuse est le changement de pigmentation, communément appelé coloration. Ceci est à nouveau causé par la fuite de sang des capillaires vers les tissus en raison d’une pression veineuse élevée. L’hémoglobine du sang s’oxyde, un dépôt d’hémosidérine se produit et la peau des jambes devient rouge ou brune (Fig 2). La coloration est un indicateur important de la maladie veineuse, mais parfois les professionnels de santé peuvent interpréter à tort le changement de couleur comme étant un signe d’infection (Graham et al, 2003).

Gestion de l’eczéma veineux

Diagnostic

L’eczéma veineux est diagnostiqué sur la base des caractéristiques cliniques (Middleton, 2007 ; Bergan et al, 2006). En cas d’eczéma, la peau est généralement sèche et peut être rouge, craquelée, enflammée, démangeante et squameuse (NES, 2015 ; Oakley, 2014 ; BAD, 2013 ; CKS, 2012 ; Steen, 2007). Une observation attentive et la classification CEAP sont utiles pour le diagnostic. Si l’eczéma veineux a été diagnostiqué, la priorité est d’évaluer et de traiter les symptômes. Le tableau 2 résume les principes de la prise en charge de l’eczéma veineux.

Extraction de la peau lichénifiée

L’eczéma chronique entraîne des modifications cutanées, telles que la sécheresse, l’épaississement, la desquamation et la fissuration (Fig 3). L’épaississement de la couche cornée (la couche la plus externe de l’épiderme) est connu sous le nom d’hyperkératose (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) et peut être éliminé par débridement mécanique mais d’autres méthodes alternatives plus récentes incluent :

• Un tampon de débridement actif, Debrisoft (Activa Healthcare), qui utilise une couche de contact semblable à une toison pour éliminer mécaniquement les débris, les tissus nécrosés, la boue et l’exsudat (Gray et al, 2011). Il s’est avéré efficace dans 94 % des cas dans un groupe de 60 patients présentant des plaies chroniques qui nécessitaient un débridement traité à trois reprises à environ quatre jours d’intervalle (Bahr et al et al, 2011);
• Le tissu de débridement des plaies UCS à usage unique pré-humidifié (Medi UK), qui peut également être utilisé pour débrider les plaies et enlever les squames. Il contient un agent nettoyant doux qui humidifie et adoucit la peau, rendant le débridement plus efficace (Downe, 2014). Un seul traitement peut permettre un débridement important et ne provoque ni douleur ni inconfort (Downe, 2014).

L’élimination des squames sèches améliore le confort et la santé de la peau ; elle facilite également la pénétration et l’hydratation des émollients, rendant ainsi la thérapie émolliente plus efficace.

Maintien de la santé de la peau

Chez les patients atteints d’eczéma veineux, la thérapie émolliente associée à un nettoyage doux de la peau est essentielle pour maintenir la santé de la peau. Les émollients hydratent la peau, réduisent la desquamation et diminuent les risques de poussées et d’infection. Ils doivent être utilisés au moins une fois par jour, et plus souvent si nécessaire (Nazarko, 2010 ; Barron et al 2007).

Les émollients sont prescrits dans le cadre du plan de traitement et des soins continus. Les décisions de prescription doivent être basées sur des facteurs, tels que l’état de la peau et les préférences du patient. L’encadré 1 énumère les conseils du National Institute for Health and Care Excellence (2013a) sur la prescription d’émollients.

Il est important de prescrire une préparation que les patients trouveront acceptable (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), notamment en termes de teneur en lipides et de viscosité. Les lotions ont la teneur en lipides la plus faible (et sont donc légères et facilement absorbées) ; les crèmes ont une teneur en lipides plus élevée ; les pommades ont la teneur en lipides la plus élevée.

Les patients n’appliquent pas toujours suffisamment d’émollient – ou ne l’appliquent pas assez souvent. Les infirmières doivent les encourager à appliquer suffisamment d’émollient pour hydrater correctement la peau (Nazarko, 2015). Si un patient n’applique toujours pas assez de produit, ou s’il compte sur les autres pour le faire, il peut être utile de lui prescrire des pommades ou des produits à base de paraffine, car ceux-ci hydratent plus longtemps. Les personnes qui utilisent des émollients à base de paraffine doivent être averties du risque de chute – la paraffine liquide et molle 50/50 peut rendre les sols et les chaises glissants – et il faut leur conseiller de ne pas fumer ou d’entrer en contact avec des flammes nues, car la paraffine est hautement inflammable (BDNG, 2012).

Traitement des poussées

Les stéroïdes sont un aspect essentiel du traitement de l’eczéma veineux sévère. Ils sont utilisés avec des émollients pour traiter les poussées aiguës et subaiguës. Il n’y a pas de preuve que l’ordre d’application affecte l’efficacité, mais les stéroïdes et les émollients devraient être appliqués à 30 minutes d’intervalle (Ladva, 2012).

Les stéroïdes topiques sont classés selon leur puissance, et normalement appliqués quotidiennement. Les stéroïdes topiques puissants, tels que le valérate de bétaméthasone 0,1%, aplatiront les plaques rouges surélevées de la peau et traiteront l’inflammation (Oakley, 2014). Ils doivent être appliqués pendant au moins deux semaines, car un arrêt plus précoce peut entraîner une récurrence des problèmes. Les stéroïdes sont plus efficaces lorsqu’ils sont utilisés lors d’épisodes aigus d’eczéma ; leur utilisation à long terme doit être évitée, car ils peuvent provoquer un amincissement de la peau.

Il est important que les patients appliquent suffisamment de crème stéroïde pour traiter la peau efficacement. En utilisant l’unité du bout du doigt (FTU), Finlay et al (1989) ont développé une méthode pratique pour déterminer la quantité de crème stéroïde à appliquer. Une FTU correspond à 0,5 g de crème stéroïde et une application de crème sur la partie inférieure de la jambe d’un adulte correspond à environ trois FTU.

Traiter l’eczéma veineux infecté

S’il n’est pas bien pris en charge, l’eczéma veineux peut entraîner une peau sèche, épaissie, squameuse et fissurée qui peut s’infecter. Il est important de vérifier si les patients présentent des caractéristiques cliniques d’infection systémique, car ils peuvent avoir besoin d’une thérapie antimicrobienne. Les patients hospitalisés doivent être surveillés à l’aide du National Early Warning Score (NEWS) et toute préoccupation clinique doit être transmise pour une évaluation plus approfondie (Royal College of Physicians, 2012).

La figure 4 montre la jambe d’un patient avant et après 10 jours de traitement par antibiotiques oraux, trempages au permanganate de potassium, stéroïdes topiques et émollients.

Traitement de l’eczéma suintant

Lorsque la peau exsude du liquide, on parle d' » eczéma suintant  » et cela indique une infection (NHS Choices, 2015b). Tremper la peau avec du permanganate de potassium a des propriétés astringentes et antiseptiques et asséchera l’exsudat (BAD, 2015 ; Ngan, 2013) ; cependant, des recherches récentes suggèrent que cela n’est pas efficace contre Staphylococcus aureus (Leitch et al, 2015).

Les comprimés de permanganate de potassium (Permitabs) sont utilisés de la manière suivante :

• Doubler un seau avec un sac en plastique noir pour réduire le risque d’infection si le seau est utilisé pour plus d’un patient ;
• Dissoudre les comprimés dans de l’eau chaude pour obtenir une solution de 1 :10 000, en utilisant un comprimé pour quatre litres d’eau ;
• Agiter l’eau pour s’assurer que les comprimés sont complètement dissous ;
• Demander au patient de tremper la jambe affectée dans le seau pendant 10 à 20 minutes.

Les trempages doivent être effectués une ou deux fois par jour et arrêtés dès que la peau a cessé de suinter, généralement après trois à cinq jours (Patel et al, 2001a). La peau sera tachée de brun mais cela s’estompe, tandis que l’application de paraffine douce sur les ongles des pieds avant les trempages empêchera les ongles des pieds d’être tachés.

Le permanganate de potassium doit être stocké avec précaution car son ingestion peut entraîner une inflammation locale qui bloque les voies respiratoires, et une perforation du tractus gastro-intestinal ; il peut également provoquer la mort par toxicité et défaillance des organes (NHS England, 2014). Entre 2011 et 2014, 43 cas d’ingestion accidentelle ont été recensés, dont un mortel.

Traiter les jambes gonflées

Les personnes atteintes d’eczéma veineux ont souvent des jambes gonflées, douloureuses et/ou lancinantes car l’action de pompage dans les veines est inefficace. Le gonflement augmente également le risque de détérioration de la peau, notamment chez les patients en attente d’un traitement pour des varices ayant entraîné un eczéma veineux, et ceux chez qui un tel traitement est inadapté.

Une méthode pour réduire le gonflement des jambes est la compression, en utilisant des bas de contention, ou, si le gonflement est important, des bandages de compression. Ces derniers peuvent être utilisés jusqu’à ce que le gonflement s’installe, et les bas de compression peuvent être utilisés par la suite pour contrôler les symptômes à plus long terme (Oakley, 2014). Une évaluation standard doit être effectuée pour déterminer s’il est sûr d’appliquer une compression : cela inclut l’utilisation d’un Doppler manuel pour calculer l’indice de pression brachiale de la cheville (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). L’évaluation doit être effectuée par un praticien formé et compétent (Todd, 2016 ; Beldon, 2010). La compression ne doit pas être utilisée en cas de contre-indication, telle qu’une maladie artérielle périphérique.

Une autre méthode pour réduire le gonflement consiste pour les patients à élever les jambes au-dessus du niveau des hanches lorsque cela est possible, par exemple lorsqu’ils regardent la télévision. Les personnes souffrant d’arthrose peuvent trouver inconfortable de s’asseoir avec les jambes surélevées, mais on peut leur conseiller de s’allonger sur un canapé et de reposer leurs pieds sur un oreiller ou sur le bras du canapé. Les patients devraient dormir avec les jambes surélevées dans un lit réglable qui peut être relevé à une extrémité ou avec des oreillers ou des inserts de surélévation des jambes sous le matelas.

Qui orienter vers les soins secondaires

Les patients présentant des varices primaires ou symptomatiques récurrentes, des modifications cutanées des membres inférieurs telles que pigmentation ou eczéma, une thrombose veineuse superficielle et une incompétence veineuse suspectée, des ulcères veineux ou un ulcère veineux de jambe cicatrisé doivent être orientés vers un service vasculaire pour évaluation et traitement (NICE, 2013b).

Promotion de la santé

Les infirmières peuvent travailler avec les patients atteints de maladie veineuse pour améliorer leur santé et leur bien-être en leur donnant des conseils sur la perte de poids, l’exercice adéquat et la posture. La marche et les exercices, tels que la dorsiflexion de la cheville et la flexion plantaire, augmentent le retour veineux, ce qui contribue à maintenir la santé de la peau. Les patients doivent éviter de rester debout de manière prolongée et de s’asseoir les jambes croisées, et doivent surélever leurs jambes lorsque cela est possible (BAD, 2013). Les infirmières peuvent également vérifier si les patients ont des problèmes, comme la douleur, qui réduisent leur qualité de vie et qui n’ont pas été résolus par un traitement.

Conclusion

Les symptômes et les complications de l’eczéma veineux ont un effet négatif sur la qualité de vie. Les infirmières sont bien placées pour aider les patients en diagnostiquant l’eczéma veineux, en évaluant et en traitant les symptômes, en orientant les patients qui ont besoin d’un traitement pour les varices, en conseillant des changements de style de vie et en traitant tout autre problème qui réduit leur qualité de vie.

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