La majorité des rencontres de patients avec le podiatre sont secondaires à une douleur au pied et/ou à la cheville. Si nous traçons une ligne imaginaire bissectrice de la jambe inférieure et s’étendant distalement jusqu’au troisième orteil, la douleur de la face médiale du pied et de la cheville est typiquement directe.
Une prédominance de la douleur médiale du talon est généralement une fasciite plantaire. En ce qui concerne les symptômes de l’arche médiale tels que la tendinite tibiale postérieure, nous voyons fréquemment ces symptômes avec le type de pied pes valgus. Moins fréquemment, on peut observer un syndrome du tunnel tarsien. Les syndromes de douleur du premier rayon sont typiquement associés à l’hallux valgus ou à l’hallux limitus. En ce qui concerne les maladies articulaires dégénératives, nous les observons fréquemment dans la colonne médiane et la deuxième articulation tarsométatarsienne. On peut généralement évaluer et diagnostiquer ces troubles sans trop d’ambiguïté.
Selon mon expérience, la douleur dans le pied et la cheville latérale présente des défis dans le diagnostic clinique. Si l’on dessine un cercle de la taille d’un dollar d’argent sur la cheville latérale dans la région de la malléole latérale, on peut apprécier le nombre important de structures qui peuvent être pathologiques et qui sont à proximité les unes des autres. De plus, on peut se rendre compte qu’il existe un chevauchement des structures potentiellement pathologiques lors d’un examen palpatoire. Ces structures comprennent le péroné, la gouttière latérale de la cheville, les ligaments latéraux de la cheville, le sinus tarsi et les tendons péroniers. Une zone de la taille de votre pouce peut englober plusieurs de ces structures.
Distalement dans le pied, la douleur semble affecter les deux métatarses latéraux et la région du processus styloïde du 5e métatarsien. Lorsqu’on évalue une douleur juxtaposée à la base du cinquième métatarsien, on a généralement affaire à une pathologie du tendon péronier. Si la douleur se situe directement sur l’apophyse styloïde, il s’agit généralement de ce que j’appelle « une tendinite du péronier d’insertion. »
L’autre zone commune de douleur sera dans le tunnel cubital, qui est l’endroit où le tendon du peroneus longus va traverser sous le cuboïde. Souvent, une radiographie révélera un os péronier. En cas de douleur à la palpation entre le cuboïde et le péroné, il faut s’inquiéter d’une tendinose péronière, surtout s’il y a un œdème dans la région. Les podiatres peuvent noter une tendinite péronière dans la région rétromalléolaire du péroné. Le syndrome de subluxation des tendons péroniers peut également se manifester dans cette région. Le médecin peut voir une tendinite péronière sténosante en dessous de la pointe de la malléole latérale. Ceci est plus fréquent dans le type de pied pes cavus. La douleur sur le pied dorsolatéral recouvrant les bases des quatrième et cinquième métatarses est un syndrome de stress que je nomme périostite des métatarses.
Lorsqu’un patient se présente au cabinet avec des plaintes latérales de la cheville et/ou de l’arrière-pied, le diagnostic est plus difficile que les plaintes médiales en raison de la proximité des structures anatomiques des articulations, des ligaments et des tendons. L’interprétation minutieuse des symptômes, y compris la douleur et l’instabilité, en conjonction avec un examen clinique approfondi, est primordiale.
L’examen doit inclure une palpation soigneuse et des manœuvres d’amplitude de mouvement, un test de laxité de la cheville, un test musculaire manuel des péroniers, des injections anesthésiques diagnostiques, des radiographies et une IRM si nécessaire. N’oubliez pas de regarder votre patient marcher pieds nus. En ce qui concerne l’IRM, on l’utilise généralement comme une étude de confirmation car on sait généralement ce qui ne va pas et on veut exclure d’autres pathologies moins courantes.
Pour ces cas cliniquement difficiles, je trouve particulièrement utile d’examiner les patients plusieurs fois. Les examens ultérieurs d’un patient dont le cas est compliqué rendent le diagnostic clinique plus clair. Je réévalue toujours un patient après la réalisation d’une IRM afin de pouvoir me concentrer sur la pathologie de l’IRM et confirmer la corrélation clinique. Nous devons cependant nous rappeler que nous ne traitons pas les radiographies/IRM. J’ai constaté que les pathologies péronières, telles que les déchirures fendues, sont très fréquentes chez les patients âgés, mais qu’elles n’ont souvent aucune corrélation clinique avec les symptômes du patient. Une fois que le médecin est arrivé à un diagnostic clinique ferme, il peut commencer le traitement.
J’envisage généralement la chirurgie pour l’instabilité latérale de la cheville avec douleur, les lésions ostéochondrales symptomatiques de l’astragale, les syndromes d’impingement et la tendinose des tendons péroniers. Les soins conservateurs sont généralement efficaces dans le traitement des périostites, des fractures de stress, des tendinites aiguës, du syndrome du sinus tarsi et des entorses aiguës de la cheville. Pour la gestion des orthèses dans le type de pied cavus, j’essaierai généralement de traiter le valgus de l’avant-pied avec une découpe du premier rayon et un coussinet de danseur. Un coin de valgus sur l’orthèse peut également être bénéfique pour réduire la tension latérale du pied.
Lorsque nous examinons attentivement les liens communs avec la plupart de ces syndromes de douleur latérale, nous nous intéressons généralement aux types de pieds cavus et metatarsus adductus. L’exception notable est le syndrome du sinus tarsi, qui est plus fréquent avec le type de pied prononcé. Le pied à forte cambrure est vulnérable aux blessures latérales de la cheville, surtout s’il y a un valgus de l’avant-pied. Le type de pied metatarsus adductus sera une surcharge latérale à la marche, ce qui contribuera à la périostite (stress) des métatarses et à la pathologie du tendon péronier. Le conflit osseux de la cheville latérale est très probablement dû à des tensions et des contraintes répétitives sur l’articulation latérale de la cheville, et/ou à des blessures aiguës qui entraînent des avulsions, qui guérissent en provoquant des exostoses. Lorsque l’on examine les cas de fractures de Jones et de fractures avulsions du cinquième métatarsien, le plus souvent, ces patients ont une composante de metatarsus adductus.
J’ai quelques réflexions finales sur le sujet de la chirurgie reconstructive. Lorsque les soins conservateurs ne sont pas satisfaisants pour le patient, il faut envisager une intervention chirurgicale. Il est important de déterminer la raison biomécanique de la pathologie sous-jacente.
Par exemple, dans le cas d’une déformation rigide du pes cavus avec la plainte principale/le diagnostic d’instabilité latérale de la cheville et de tendinose péronière, la réparation du tendon et des ligaments peut ne pas être prudente à long terme. C’est un de ces scénarios où une longue discussion avec votre patient est nécessaire pour expliquer pourquoi le problème a commencé et pourquoi la simple réparation des « défauts » peut ne pas empêcher la récurrence.
Il peut sembler agressif ou exagéré pour le patient de suggérer une ostéotomie calcanéenne de Dwyer, une ostéotomie cunéiforme dorsiflexion (DFWO) du premier métatarsien ainsi qu’une réparation du ligament latéral de la cheville pour une « cheville faible ». En un mot, c’est ce qui fait la spécificité du podologue. Nous ne nous contentons pas de réparer un problème (par exemple, un tendon déchiré), mais nous évaluons la biomécanique du membre inférieur et l’intégrons dans le plan de traitement global.