Endofuite et rôle de l’embolisation

L’endofuite est définie comme un écoulement sanguin persistant à l’extérieur de la lumière d’une greffe endoluminale mais à l’intérieur du sac anévrismal ou du segment vasculaire adjacent traité par le dispositif utilisé pour la réparation endovasculaire de l’anévrisme (EVAR).

Les endofuites sont causées par une étanchéité ou une exclusion incomplète du sac anévrismal. L’afflux ou le reflux du flux sanguin dans le sac provoque une pressurisation continue de l’anévrisme et peut laisser le patient à risque de rupture. Prévenir la rupture en excluant le sac anévrismal est le principal objectif du traitement par endoprothèse. Malgré les améliorations apportées à la technologie des endoprothèses au cours de la dernière décennie, les endofuites restent un problème potentiel après la réparation endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoracique et abdominale (AAA). Différents types d’endofuites nécessitent différentes stratégies de traitement, qui sont discutées dans cet article.

Les techniques d’embolisation jouent un rôle important dans le traitement des endofuites de type II par l’occlusion des branches d’entrée et de sortie ainsi que de la partie non thrombosée du sac. Dans les endofuites de type I, l’embolisation est également utilisée chaque fois que les autres techniques visant à sceller l’extrémité proximale ou distale de l’endoprothèse ont échoué.

CLASSIFICATION

Il existe cinq types d’endofuites (tableau 1), qui sont classés en fonction de la source du flux sanguin dans l’endofuite. Le type d’endofuite déterminera le protocole de traitement et de suivi du patient.1-3 L’endofuite de type I survient généralement au début du traitement, mais peut aussi survenir plus tard. Une endofuite de type I est associée à une pressurisation du sac anévrismal avec la pression systémique, à un risque de croissance progressive et à un risque de rupture ; elle doit donc toujours être traitée.

L’endofuite de type II peut être considérée comme une analogie avec une malformation artério-veineuse dans laquelle deux ou plusieurs vaisseaux brevetés permettent l’entrée et la sortie du sang dans un canal ou un espace créé à l’intérieur du sac anévrismal. Des exemples de vaisseaux d’entrée sont l’artère mésentérique inférieure (AMI) et l’artère lombaire (AL). Les endofuites de type II peuvent être classées comme transitoires (résolution spontanée dans les 6 mois) ou persistantes (endofuite résiduelle après 6 mois d’observation), et 60 % d’entre elles se résorbent dans le mois qui suit la pose de l’endoprothèse. Selon l’étude EUROSTAR, qui a porté sur 2 463 patients, seuls 5 % à 6 % des endofuites de type II entraînent un élargissement du sac, et le taux de rupture peut être aussi faible que 0,52 % (1/191 endofuites de type II). Les résultats cliniques à long terme des patients présentant des endofuites de type II ne sont pas significativement différents de ceux des patients sans endofuite.4

Marchiori et al ont étudié les facteurs prédictifs potentiels du développement des endofuites de type II. Sur un groupe de 195 patients présentant une endofuite de type II, tous les patients avaient quatre LA brevetés (diamètre moyen, 2,3 mm). Au moins un LA > 2 mm de diamètre était un facteur prédictif positif pour le développement d’une endofuite de type II persistante (P < .001). Les LA de plus grand diamètre ont tendance à être associés à des endofuites persistantes de type II, tandis que les LA < 2 mm seraient plus probablement observés avec une endofuite transitoire de type II.5

Une endofuite de type III se produit généralement tôt après le traitement en raison de problèmes techniques ou plus tard en raison de la déconnexion des composants du dispositif ou de la fatigue du matériau. L’endofuite de type IV était relativement fréquente avec la première génération d’endoprothèses. Grâce à l’amélioration des tissus des endoprothèses (Dacron, polytétrafluoréthylène ou polyester) et des lignes de suture, ce type d’endofuite est pratiquement inexistant aujourd’hui. L’endofuite de type V, également appelée endotension, est un défi et un diagnostic d’exclusion. Elle se définit comme un élargissement continu du sac anévrismal sans preuve d’un site de fuite. Elle est le résultat d’un transsudat dû à l’ultrafiltration du sang par la membrane du greffon ou d’une fuite non identifiée.

DIAGNOSTIC DE L’ENDOLEAK

À la différence des patients subissant un pontage aortobifémoral chirurgical ouvert, tous les patients atteints d’AAA qui sont traités par la pose d’une endoprothèse doivent être suivis par une méthode d’imagerie. L’angiographie par scanner (CTA) est probablement la méthode la plus adoptée dans le monde. Le protocole de suivi le plus courant après une EVAR comprend une CTA pendant les 30 premiers jours, 6 mois et 12 mois après l’intervention. Par la suite, le patient peut être suivi annuellement par une CTA, un CT sans contraste ou une combinaison d’échographie (US) et de radiographie abdominale. Dans les examens de CT avec contraste, l’endofuite est définie comme la présence de produit de contraste à l’intérieur du sac anévrismal. Il est important d’acquérir au moins des images sans contraste et avec contraste différé. L’analyse comparative des deux phases aidera à différencier les calcifications de la paroi anévrismale et du sac anévrismal de la présence de contraste liée à l’endofuite. Une endofuite de type I montre la présence de contraste autour des extrémités proximales (type IA) ou distales (type IB) de l’endoprothèse, avec ou sans extension profonde dans le sac anévrismal. Dans la majorité des cas d’endofuite de type II, l’angiographie abdominale est utile pour diagnostiquer la présence et l’origine de l’endofuite. La présence d’une flaque de contraste dans la partie antérieure gauche du sac de l’AAA est plus probablement liée à un remplissage rétrograde par l’IMA. Si le contraste est situé dans l’aspect postéro-latéral du sac de l’AAA, le remplissage rétrograde est plus probable via l’artère iliolombaire. L’angiographie par cathéter peut aider à diagnostiquer et à indiquer l’origine de l’endofuite dans les cas difficiles. En raison de son caractère invasif, elle est plus souvent réservée à des fins de traitement. L’angiographie doit comprendre une aortographie et des artériogrammes sélectifs de l’artère mésentérique supérieure et de l’artère iliaque interne bilatérale pour définir l’origine de l’endofuite.

Dans l’endofuite de type III, le contraste est généralement trouvé à côté de la connexion entre le corps de l’endoprothèse et les membres. Les endofuites de type IV sont maintenant rares, et elles étaient le plus souvent observées immédiatement après la mise en place de l’endoprothèse, se manifestant par un rougissement sur l’angiographie de fin de traitement. Dans les endofuites de type V, il y a une augmentation de la taille du sac de l’AAA sans preuve de la présence d’une réserve de contraste à l’intérieur. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion.

L’US renforcée par le contraste peut être une alternative à l’ECT pour le suivi après une EVAR. Parce que l’US réduit l’exposition aux risques biologiques associés aux CTA annuels à vie, y compris la dose de rayonnement cumulée et la charge néphrotoxique du produit de contraste, l’US renforcée par contraste pourrait être considérée comme un substitut de la CTA dans la surveillance des patients appropriés après un EVAR.6,7 Cependant, elle est fréquemment considérée comme une méthode d’imagerie qui devrait être limitée aux patients ayant un faible indice de masse corporelle, et elle est dépendante de l’opérateur. La radiographie abdominale peut être utile pour identifier le plissement/migration de l’endoprothèse et la séparation des composants modulaires.8 L’IRM est une alternative viable ; cependant, elle est plus coûteuse, a un temps d’acquisition plus long et l’alliage de l’endoprothèse, tel que le nitinol, doit être compatible avec l’IRM.9

Gestion des endofuites

Prévention par une sélection appropriée des patients

La meilleure façon de gérer les endofuites est de les prévenir. Une sélection appropriée des patients est essentielle pour réduire le risque d’endofuites. En raison de la nature moins invasive des techniques endovasculaires par rapport à la chirurgie ouverte et de l’amélioration de la technologie des endoprothèses, la plupart des centres repoussent les limites des instructions d’utilisation des dispositifs et traitent les patients hors indication avec le risque conséquent d’endofuites. Avec le développement de techniques plus sophistiquées pour traiter les patients au cou court (par exemple, le snorkel, la cheminée et le périscope), le traitement de l’anatomie complexe des AAA est devenu une réalité. Ces techniques sont toutefois associées à une incidence plus élevée d’endofuites. L’expansion du sac de l’AAA en présence d’une endofuite justifie un traitement. La plupart des endofuites peuvent être traitées par des techniques endovasculaires. La réparation ouverte est généralement réservée aux rares cas d’échec endovasculaire. Les endofuites de type I et III sont les plus préoccupantes et doivent de préférence être traitées au moment du diagnostic. On pense que la pression artérielle directe transmise au sac de l’AAA augmente considérablement le risque de rupture.

Options de dispositifs

Différents types d’outils doivent être rapidement disponibles. Les endofuites de type I peuvent répondre à une simple angioplastie par ballonnet à l’aide d’un ballonnet Coda (Cook Medical), par exemple, qui peut être soigneusement gonflé à l’intérieur des bords proximaux ou distaux de l’endoprothèse. L’insufflation à l’extérieur de l’endoprothèse doit être évitée dans la mesure du possible. En cas d’endofuite persistante de type IA, les méthodes de traitement comprennent le déploiement d’un brassard aortique, l’utilisation d’une endoprothèse Palmaz montée sur ballon (Cordis Corporation), l’embolisation par microcathéter de la voie d’endofuite et les EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Les brassards aortiques peuvent être déployés en se superposant au corps de l’endoprothèse de manière à éviter de recouvrir l’ostium de l’artère rénale. Une endoprothèse de Palmaz peut être un bon choix en cas de mauvaise apposition de l’endoprothèse contre la paroi du col de l’AAA et s’il y a un risque élevé associé au fait de recouvrir la ou les origines de l’artère rénale avec une manchette aortique. Cette technique nécessite une manipulation soigneuse afin de sertir l’endoprothèse de manière adéquate autour du ballon Coda. Il faut garder à l’esprit le risque de délogement de l’endoprothèse pendant la pose. On peut également envisager une technique de brassard fenestré ou de snorkel, qui nécessite généralement un accès brachial pour déployer une endoprothèse couverte dans la ou les artères rénales parallèlement au corps de l’endoprothèse.

Les patients présentant des endofuites persistantes de type I et III après angioplastie par ballonnet Coda et mise en place d’une endoprothèse par brassard aortique/Palmaz peuvent bénéficier d’une embolisation transartérielle supersélective. S’il existe une piste étroite d’endofuite de type I autour d’un côté de l’endoprothèse, une technique d’embolisation supersélective par microcathéter peut être utile dans certains cas (Figure 1). Le cyanoacrylate de N-butyle, ou colle (Trufill, Cordis Corporation), la solution de diméthylsulfoxydeéthylène-alcool vinylique (DMSO-EVOH) (Onyx, Medtronic) et les serpentins (ou une combinaison de serpentins et d’un agent embolique liquide) sont les agents emboliques les plus populaires.

Les EndoStaples peuvent également être envisagées pour traiter les cols d’anévrisme difficiles, courts et anguleux, dans lesquels le contact entre l’endoprothèse et la paroi du col de l’anévrisme est inadéquat. Cela pourrait réduire les taux élevés de réintervention après une EVAR dans ce sous-groupe de patients.10,11

Les endofuites de type II sont considérées comme bénignes si le patient est asymptomatique et s’il n’y a pas d’expansion du sac de l’AAA ; cependant, les petites endofuites peuvent se thromboser spontanément. Si l’endofuite est toujours présente après 6 mois d’observation, il y a peu de chances qu’elle se résorbe. Un traitement est justifié dans ce cas ou à tout moment s’il y a des signes d’élargissement du sac. Comme pour une malformation vasculaire, dans l’endofuite de type II, le sang entre pendant la systole dans la cavité de l’endofuite, tourbillonne et quitte la cavité de l’endofuite pendant la diastole.12 L’endofuite de type II peut être classée comme simple (petite cavité et a une entrée et une sortie d’un seul vaisseau) ou complexe (plusieurs vaisseaux d’entrée et de sortie).

Les endofuites de type II peuvent être traitées par une approche endovasculaire ou percutanée. L’approche endovasculaire peut être assez difficile, car elle nécessite le placement de l’embout du microcathéter à l’intérieur du sac de l’AAA. En général, l’accès se fait par l’artère mésentérique supérieure (avec microcathétérisme rétrograde de l’AIM par les artères marginales/arcs de Riolan) (Figure 2) ou par une approche de la branche iliolombaire (par microcathétérisme rétrograde d’une branche lombaire). L’accès peut également être possible par un cathéter placé entre l’extrémité distale du greffon et la paroi du vaisseau. Après une sacographie par microcathéter, le sac de l’AAA est généralement embolisé et une thrombose est générée à l’aide de colle, de thrombine, d’une solution de DMSOEVOH ou de spires. Encore une fois, comme pour les principes du traitement endovasculaire d’une malformation vasculaire, si le vaisseau d’évacuation est identifié, il faut tenter une occlusion proximale de ce vaisseau, ainsi qu’une occlusion de la ou des artères d’entrée distales aussi près que possible de l’ouverture du sac de l’AAA.

L’embolisation transartérielle de l’artère qui alimente la cavité de l’endofuite s’est avérée inefficace, ne fournissant qu’une réponse à court terme si le sac ne peut être atteint par l’agent embolique. En fin de compte, l’endofuite se reproduira en recrutant d’autres vaisseaux de la branche aortique. Dans cette situation, l’accès percutané direct au sac anévrismal est une excellente alternative en association avec ou à la place des techniques endovasculaires dans le cas où le sac ne peut être atteint par une approche endovasculaire. Cela nécessite généralement la combinaison d’un guidage par tomographie et fluoroscopie.

La tomographie abdominale initiale avec contraste est essentielle pour identifier l’emplacement de l’endofuite. L’accès translumbaire percutané direct au sac anévrismal est réalisé avec une aiguille de 18 gauge sous guidage tomodensitométrique. Sur un fil rigide de 0,035 pouce, l’aiguille est remplacée par un cathéter semi-courbé court de 5 F (Kumpe, Cook Medical). Une fois que le scanner a confirmé que l’extrémité du cathéter est en position, l’embolisation du sac anévrismal est effectuée sous guidage fluoroscopique. La sacographie est couramment réalisée pour définir l’anatomie de l’endofuite, comprendre la taille du sac non thrombosé et identifier les vaisseaux de sortie potentiels. Après la sacographie, le sac anévrismal est embolisé ou une thrombose est générée à l’aide de colle, de thrombine, de solution DMSO-EVOH ou de spires (Figure 3). En fonction de la configuration du sac anévrismal et de la corrélation avec les organes adjacents, des accès alternatifs (par exemple, transcaval ou via l’endoprothèse) peuvent être envisagés.

L’endofuite de type III est généralement traitée par le chevauchement d’un membre de l’endoprothèse au niveau du site de fuite (jonction corps-membres ou jonction membre-extension). L’endofuite de type IV ne nécessite généralement pas de traitement, car dans la plupart des cas, il y a autoscellage de la porosité de l’endoprothèse (plus pertinent avec la première génération d’endoprothèse) après l’arrêt de l’effet anticoagulant de l’héparine intra-procédure.

CONCLUSION

Les anévrismes aortiques traités par endoprothèse nécessitent un suivi par imagerie à long terme. Le type d’endofuite guidera la meilleure façon de la gérer, mais une sélection rigoureuse des patients reste le meilleur moyen de la prévenir. Le traitement des endofuites à l’aide de techniques endovasculaires et percutanées, y compris l’embolisation à l’aide de différentes techniques d’accès au sac anévrismal, a contribué à réduire la rupture du sac anévrismal après une réparation endovasculaire.

Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, est professeur associé, division de radiologie interventionnelle &vasculaire, Université médicale de Caroline du Sud à Charleston, en Caroline du Sud. Il a révélé qu’il est consultant pour Terumo Interventional Systems, Cook Medical et Baylis Medical. Le Dr Guimaraes peut être joint au (843) 876- 5556 ; [email protected].

Ricardo Yamada, MD, est instructeur clinique à la division de radiologie interventionnelle &vasculaire, Université médicale de Caroline du Sud à Charleston, en Caroline du Sud. Il déclare n’avoir aucun intérêt financier dans les produits ou les sociétés mentionnés dans le présent document.

Claudio Schönholz, MD, est professeur à la division de radiologie interventionnelle &vasculaire, Medical University of South Carolina à Charleston, en Caroline du Sud. Il a révélé qu’il fait partie du conseil consultatif scientifique de Gore & Associates.

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