US Pharm. 2011;36(5):28-34.
L’une des blessures sportives et professionnelles les plus redoutées est la déchirure du ligament croisé antérieur (LCA), qui a mis fin ou fait dérailler la carrière de nombreux athlètes de haut niveau. Une déchirure du ligament croisé antérieur est très douloureuse et peut handicaper une personne pendant plusieurs mois, voire à vie, bien que la guérison soit possible pour certains. Dans son livre, le joueur de football professionnel Drew Brees raconte qu’il s’est « éclaté » le genou en 1995, alors qu’il était quarterback au lycée1. Après une opération de reconstruction du genou et une rééducation, il a pu jouer pour l’université de Purdue, puis pour les New Orleans Saints, qui ont remporté le Super Bowl XLIV en 2010. D’autres athlètes de haut niveau ont subi des déchirures du LCA, notamment le quarterback Tom Brady, le golfeur Tiger Woods et le footballeur Frankie Hejduk.2
Une déchirure du LCA est l’une des blessures sportives les plus courantes, et sa rééducation peut durer de 6 à 9 mois.3 Les déchirures du LCA peuvent également survenir lors de jeux brutaux, de collisions avec des véhicules à moteur, de chutes et d’accidents du travail. Environ 80 % des déchirures du LCA liées au sport sont des blessures sans contact.2 Le plus souvent, les déchirures du LCA se produisent lorsque l’athlète pivote ou atterrit après un saut. Le genou » se dérobe » sous l’athlète lorsque le LCA est déchiré. En plus du LCA, d’autres ligaments et le cartilage du ménisque peuvent également être endommagés.
En raison de l’importance accrue accordée aux athlètes qui réalisent des mouvements spectaculaires et des jeux éblouissants, les muscles et les articulations sont soumis à un stress plus important, qui peut dépasser les limites humaines. En 2003, il y a eu environ 20 millions de visites dans les cabinets médicaux en raison de blessures au genou.3,4 Ces blessures sont la raison la plus courante rapportée pour consulter un chirurgien orthopédique. Aucune autre articulation du corps humain n’est aussi grande ou aussi importante que le genou pour un mouvement fluide, puissant et élégant. À chaque foulée de course ou réception d’un saut, le genou de l’athlète absorbe et diffuse des forces équivalentes à huit à dix fois le poids du corps.5 Il s’enroule lors du pivotement, permettant au pied de pointer dans une direction et au tronc dans une autre. Le genou est une articulation portante qui se redresse, se plie, se tord et tourne. Tous ces mouvements augmentent le risque de blessures aiguës ou chroniques du genou.5-7
Les athlètes féminines sont connues pour avoir un risque plus élevé de se blesser au LCA en pratiquant des sports de compétition.5 Comme de plus en plus de femmes font du sport, l’incidence des blessures au LCA augmente. Les taux de déchirures du LCA sont environ huit fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes.7 Malheureusement, les raisons pour lesquelles les femmes sont plus susceptibles de se blesser au LCA ne sont pas claires. Voici quelques théories8-10:
- Différences anatomiques : Elles concernent la largeur du bassin, l’angle Q, la taille du LCA et la taille de l’échancrure intercondylienne (où le LCA croise l’articulation du genou).
- Différences hormonales : Le LCA possède des récepteurs hormonaux pour l’œstrogène et la progestérone, et on pense que la fluctuation des concentrations hormonales peut jouer un rôle dans les blessures du LCA, en particulier pendant les différentes phases du cycle menstruel.
- Différences biomécaniques : La stabilité du genou dépend des stabilisateurs statiques (c’est-à-dire le LCA et les autres principaux ligaments du genou) et des stabilisateurs dynamiques (c’est-à-dire les muscles et les tendons) qui entourent l’articulation du genou. Certaines personnes pensent que les femmes atterrissent différemment lorsqu’elles sautent, peut-être en raison de certaines activités physiques qu’elles ont pratiquées dans leur jeunesse. On sait maintenant que les femmes ont des mouvements biomécaniques différents de l’articulation du genou lorsqu’elles pivotent, sautent et atterrissent – des activités qui conduisent souvent à une blessure du LCA.
Anatomie du genou
Le genou accomplit parfaitement de multiples tâches car juste sous la peau se trouve un treillis de ligaments et de tendons qui maintiennent ensemble de multiples muscles et os. Le genou est constitué de trois os : l’extrémité inférieure de l’os de la cuisse (fémur) ; l’extrémité de l’os du tibia (tibia) ; et la rotule (patella). Le cartilage articulaire est un type de tissu conjonctif blanc, souple, dur, ressemblant à de l’os, qui recouvre les extrémités superficielles du tibia et du fémur pour réduire les frottements et permettre aux os de se déplacer facilement l’un contre l’autre. Une autre structure importante du genou – le ménisque – est un coin souple, dur et caoutchouteux en forme de croissant, semblable à un amortisseur, situé entre le fémur et le tibia. Le ménisque permet de répartir le poids du corps sur l’articulation du genou, de lubrifier et de protéger le cartilage articulaire de l’usure, de stabiliser le genou lorsque l’on glisse et que l’on tourne, et de limiter les flexions et extensions extrêmes du genou. Il existe deux types de ménisque : le ménisque latéral, qui glisse vers l’avant et l’arrière, et le ménisque médial, qui aide le LCA et le ligament collatéral médial (LMC) à stabiliser le genou, en absorbant jusqu’à 50 % de la charge appliquée à l’intérieur du genou5-7.
Juste derrière la calotte du genou se trouvent quatre ligaments essentiels qui relient le fémur et le tibia : 1) le LMC, qui court le long de l’intérieur de l’articulation du genou et assure la stabilité de la partie médiale (interne) du genou ; 2) le ligament collatéral latéral (LCL), qui court le long de l’extérieur de l’articulation du genou et assure la stabilité de la partie latérale (externe) du genou ; 3) le LCA, qui se trouve au centre du genou et limite la rotation et les mouvements de la jambe vers l’avant ; et 4) le ligament croisé postérieur (LCP), qui se trouve au centre du genou et limite les mouvements de la jambe vers l’arrière.5-7
Lésions de l’articulation du genou
La douleur au genou est généralement causée par le fait d’essayer d’en faire « trop et trop tôt » lorsqu’on n’a pas fait d’exercice pendant une longue période – en particulier les activités à fort impact ; par exemple, l’aérobic, la marche rapide, la course ou le saut sur des surfaces dures ou un sol inégal, et la montée et la descente excessives d’escaliers. Lorsque les muscles et les tendons sont sollicités même légèrement au-delà de leurs capacités, des déchirures microscopiques peuvent se produire. Il faut donner à ces déchirures une chance de guérir avant de les soumettre à la même activité ou à une activité vigoureuse pour éviter les blessures par surutilisation.5-7
Les blessures par déchirure des ligaments : Ce sont des blessures courantes chez les personnes actives et les athlètes. Parmi les quatre principaux ligaments que l’on trouve dans le genou, le LCA et le LMC sont le plus souvent blessés dans les sports et/ou les blessures dues au stress physique. Les lésions des ligaments LCP et LCL sont moins fréquentes. En général, une torsion du genou ou une chute entraîne souvent une déchirure des ligaments. Les personnes à haut risque sont celles qui pratiquent des sports qui incluent la course, le saut, l’arrêt soudain ou les changements brusques de direction, comme le football, le basket-ball, le volley-ball, le tennis et le base-ball, ainsi que les sports de contact comme le football, la lutte et le hockey.5-7
Lésion du LCA – « Faites sauter votre genou » : Les blessures du LCA sont souvent liées au sport. Cependant, une déchirure, un étirement ou une rupture du LCA peuvent également être causés par un stress physique répétitif, comme un pivotement ou une torsion excessive du genou. Les blessures du LCA provoquent généralement un gonflement, une raideur et une douleur. Souvent, un bruit sec peut être entendu au moment où la blessure se produit. Cette blessure peut survenir à la suite d’un changement de direction rapide, d’un ralentissement brutal lors d’une course à pied ou d’une réception brutale après un saut, ce qui peut provoquer des déchirures du LCA. Les athlètes masculins et féminins qui pratiquent le ski ou le basket-ball ou qui portent des crampons, comme les joueurs de football, sont très susceptibles de se blesser au LCA.5-7
Lorsque le LCA est déchiré et que le « pop » sonore caractéristique se fait entendre, une douleur intense suit et, dans l’heure qui suit, un gonflement apparaît. Une douleur modérée à sévère est très fréquente. Au début, la douleur est vive, puis elle devient plus douloureuse ou lancinante à mesure que le genou gonfle. Le ligament croisé antérieur étant le principal stabilisateur du genou, une blessure au ligament croisé antérieur fait que le genou se dérobe ou se déforme lorsqu’une personne essaie de marcher ou de changer de direction. Un test courant d’une suspicion de déchirure du LCA consiste à plier le genou et à voir si le ligament peut empêcher le tibia de se déplacer vers l’avant sur le fémur.5-7
Lésion du LMC : Les blessures du LMC sont généralement causées par un coup sévère et direct sur l’extérieur du genou. Ces types de blessures se produisent souvent dans les sports de contact (par exemple, le football, le soccer) et en ski.5-7
Lésion du LCP : Ces blessures peuvent survenir lorsqu’un athlète reçoit un coup dur à l’avant du genou ou fait un simple faux pas sur le terrain de jeu.5-7
Vue d’ensemble de la douleur
La douleur est définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles.11 Le système nerveux périphérique et le système nerveux central (SNC) constituent un système intégré qui fournit une voie de transmission de la douleur. La transduction est le terme utilisé pour décrire les phénomènes associés à l’initiation du signal de la douleur. Les récepteurs de la douleur se trouvent sur les plaques terminales périphériques des neurones afférents. La sensation de douleur périphérique commence dans les neurones afférents (qui conduisent les impulsions nerveuses de la périphérie au cerveau) appelés nocicepteurs.12 Il existe deux types de ces neurones et ils peuvent être stimulés par des stimuli mécaniques, thermiques, hormonaux, chimiques et sérotoninergiques. Les fibres Delta transmettent des stimuli myélinisés à propagation rapide et perçoivent la douleur aiguë, les piqûres, les coupures ou les pincements. Les fibres C transmettent des stimuli lents, non myélinisés, et ressentent une douleur sourde, brûlante ou douloureuse. Sur les cinq récepteurs opiacés, seuls trois sont activés par les analgésiques narcotiques : L’activation mu entraîne une analgésie supraspinale, une dépression respiratoire et physique, une euphorie, une sédation, une réduction de la motilité gastrique et un myosis ; l’activation kappa entraîne une analgésie spinale et moins de dépression respiratoire, de myosis, de sédation et de motilité gastrique que mu ; et l’activation delta entraîne une analgésie, une dysphorie et des hallucinations12.
Traitement des blessures du genou et gestion de la douleur
Les régimes de traitement des blessures du genou doivent être individualisés en fonction du type et de la gravité de la blessure et impliquent souvent une combinaison de différentes méthodes de traitement, y compris la thérapie par le froid et la chaleur (TABLEAUX 1 et 2). Les schémas thérapeutiques typiques des blessures du genou font souvent appel à la méthode RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABLEAU 1).13 La méthode RICE est un moyen efficace de traiter les blessures aiguës du genou. Cette méthode constitue un traitement de première intention et doit être mise en œuvre dans les 72 premières heures de la blessure ou dès l’apparition de muscles douloureux, de douleurs articulaires ou d’un gonflement.
Options de traitement utilisant des médicaments par voie orale : La gestion pharmacologique de la douleur aiguë comprend des médicaments non opioïdes et opioïdes.14 Les médicaments non opioïdes comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) disponibles sur ordonnance et en vente libre
(TABLEAU 3). Les AINS soulagent la douleur en inhibant la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2), qui catalyse la production de prostaglandines pro-inflammatoires à partir de l’acide arachidonique. Les prostaglandines servent de médiateur à l’inflammation et augmentent les sensations de douleur et le gonflement par le biais de mécanismes inflammatoires.15 Les médicaments opioïdes imitent les actions des endorphines en interagissant principalement avec les récepteurs opioïdes mu mais aussi avec les récepteurs kappa et delta dans le cerveau, et les récepteurs opioïdes dans les voies ascendantes peuvent agir pour inhiber les signaux nociceptifs.12
Évaluation du médecin orthopédiste et chirurgie de reconstruction du LCA : La chirurgie de reconstruction du LCA est le traitement standard pour les adultes et certaines personnes jeunes et actives qui subissent une déchirure du LCA. Mais que se passe-t-il lorsque cette personne est un enfant ? La chirurgie du LCA doit-elle être reportée jusqu’à ce que l’enfant soit plus âgé, ou la reconstruction du LCA doit-elle être effectuée avant la maturité squelettique ? L’inquiétude liée à la chirurgie du LCA chez l’enfant est le risque de provoquer une perturbation de la croissance. Les problèmes de plaque de croissance résultant de la chirurgie du LCA pourraient potentiellement conduire à une fermeture précoce de la plaque de croissance ou à des déformations d’alignement.3,4
Traitement de réadaptation : Pour réparer les blessures du LCA chez un athlète actif, une chirurgie de reconstruction du LCA et une longue période de réadaptation de 6 à 9 mois (par exemple, une thérapie physique et/ou une ergothérapie après la chirurgie) sont souvent nécessaires.3
Que peut-on faire pour prévenir les blessures du LCA ?
La meilleure façon de réduire le risque de blessure du LCA est avec l’utilisation de programmes d’entraînement neuromusculaire avant de s’engager dans des activités sportives. L’entraînement neuromusculaire consiste à enseigner à votre corps de meilleurs mouvements biomécaniques et un meilleur contrôle des stabilisateurs dynamiques. Les programmes neuromusculaires ont été conçus pour remédier aux déficits de la stabilisation dynamique du genou. Plusieurs programmes ont été conçus, dont la plupart impliquent des étirements, des exercices pliométriques et du renforcement. Ces programmes apprennent à l’athlète à atterrir à partir d’une position de saut, à pivoter d’un côté à l’autre et à déplacer le genou sans exercer autant de force sur le LCA.
Un de ces programmes est le programme PEP développé à la Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation.9,16 Le PEP du titre du programme signifie prévenir les blessures ; améliorer les performances. Les composantes du programme comprennent :
– Échauffement : L’échauffement des muscles et le refroidissement réduisent considérablement le risque de blessure. Les mouvements comprennent le jogging ligne à ligne, la course navette et la course à reculons.
– Étirement des muscles (mollet, quadriceps, ischio-jambiers et intérieur de la cuisse) : Ne jamais étirer des muscles froids.
– Étirement des fléchisseurs de la hanche : Allongez les fléchisseurs de la hanche de l’avant de la cuisse.
– Renforcement : Augmentez la force des jambes en faisant des fentes de marche, des exercices russes pour les ischio-jambiers et des élévations à un seul orteil.
– Plyométrie : Aidez à développer la puissance, la force et la vitesse en faisant, par exemple, des sauts latéraux sur des cônes, des sauts avant/arrière sur des cônes, des sauts sur une seule jambe sur des cônes, des sauts verticaux avec des têtes et des sauts en ciseaux.
– Agilités : Course navette avec course avant/arrière, courses diagonales et courses bondissantes.
– Exercices alternatifs (échauffement et récupération) : Bridging avec flexion alternée des hanches, crunchs abdominaux, genou simple et double à la poitrine (en décubitus dorsal), étirements piriformes en forme de quatre et étirements papillon assis.
Après une blessure ou une chirurgie du genou, la gestion de la douleur peut inclure la prescription de médicaments non narcotiques (TABLEAU 3, niveau 1) ou narcotiques (TABLEAU 3, niveau 2 ou 3). Selon le chirurgien et le degré de lésion/réparation du genou, en plus du régime RICE, il ou elle peut prescrire initialement un médicament narcotique pour contrôler la douleur sévère à court terme, puis passer à un médicament non narcotique pour le traitement de la douleur à long terme. La thérapie par le froid/la glace et la chaleur semble être le pilier de la gestion de la douleur articulaire et musculaire. Les AINS aident à soulager l’inflammation et s’attaquent ainsi au problème qui cause le gonflement et la douleur. Les narcotiques, en revanche, soulagent très bien la douleur mais ne diminuent pas le problème à l’origine de la douleur, mais masquent plutôt les symptômes douloureux.
Les patients à qui l’on prescrit des narcotiques peuvent s’inquiéter de la dépendance. Malheureusement, certains patients craignent tellement les analgésiques narcotiques qu’ils risquent de ne pas prendre le médicament et d’être incapables d’effectuer leur bonne rééducation. Les médicaments narcotiques sont utilisés de préférence pour le contrôle à court terme de la douleur aiguë (immédiatement après une blessure ou une opération). La dépendance aux narcotiques peut survenir lors d’une utilisation à long terme et lorsque les patients prennent des médicaments pour leurs effets plutôt que pour soulager la douleur. Les patients ayant des antécédents de toxicomanie doivent faire l’objet d’une surveillance attentive pour éviter les problèmes d’observance. Ils peuvent présenter diverses raisons pour obtenir des renouvellements anticipés et inappropriés d’une ordonnance de narcotiques déjà exécutée, ou essayer d’exécuter une autre nouvelle ordonnance de narcotiques contre la douleur chez un autre médecin. Espérons que ces informations aideront les pharmaciens à aider efficacement les patients à éviter le détournement de médicaments ou la dépendance et à mieux traiter les patients non observants (c’est-à-dire ceux qui prennent trop, trop souvent) avant qu’ils ne deviennent dépendants.
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