Frontières en pédiatrie

Introduction

Les anomalies du tube neural (ATN) sont les anomalies congénitales les plus courantes du système nerveux central et elles se produisent dans une fourchette de 0,5 à 10 ou plus sur 1 000 naissances vivantes dans le monde (1). L’ATN est une affection multifactorielle résultant d’un défaut de fermeture du tube neural embryonnaire. Les phénotypes cliniques des ATN dépendent des points de fermeture du tube neural embryonnaire (2), le craniorachischisis entraînant l’exposition simultanée du cerveau et de la moelle épinière. L’anencéphalie est due à un défaut de fermeture au niveau du mésencéphale et/ou du cerveau antérieur, ce qui entraîne une exposition du cerveau (1, 3). Le craniorachischisis et l’anencéphalie sont tous deux incompatibles avec la vie postnatale. Le spina bifida est dû à un défaut de fermeture du tube neural spinal (1). La majorité des spina bifida sont des ATN non syndromiques (4). Le spina bifida syndromique qui est une ATN accompagnée d’autres troubles associés peut inclure le syndrome de Jarcho-Levin (5), l’hétérotaxie liée à l’X (6), le syndrome de DiGeorge (7), ainsi que le syndrome de Turner (8) comme exemples de problèmes génétiques d’accompagnement associés au spina bifida syndromique qui représente moins de 10% des ATN (4, 9).

De tous les types d’ATN, le spina bifida est connu pour être le type le plus courant et les patients atteints de spina bifida ont de meilleures chances de survie (10). Il est causé par la non-fermeture du tube neural rachidien à environ 28 jours de gestation humaine (11). Le spina bifida peut se présenter sous deux formes : le spina bifida occulta et le spina bifida aperta. La spina bifida occulta est une forme fermée de spina bifida où la lésion est recouverte de peau et la moelle épinière n’est pas exposée (4). En revanche, le spina bifida aperta se produit lorsque la moelle épinière est exposée à son environnement, avec ou sans sac d’hernie, et sans couverture cutanée (9, 11, 12). L’éventail des phénotypes de la spina bifida peut encore être divisé en un certain nombre de sous-types ; myéloméningocèle, méningocèle, lipomyéloméningocèle et lipoméningocèle selon la physiopathologie de la lésion (Figure 1).

Figure 1. Représentation schématique des différents sous-phénotypes de spina bifida. (A) La myéloméningocèle est représentée par le fait que la moelle épinière se trouve à l’extérieur du canal rachidien. Ce phénotype représente la forme sévère de spina bifida aperta. (B) La méningocèle est représentée par le fait que la moelle épinière ne se trouve pas à l’extérieur du canal rachidien. Ce phénotype représente la spina bifida occulta ou la spina bifida aperta selon la présence ou l’absence de matière neurale dans son sac herniaire. (C) La lipomyéloméningocèle qui est le type de spina bifida occulta est montrée avec la présence de globules lipidiques entremêlés (en jaune) et de la moelle épinière. (D) La lipoméningocèle qui représente le spina bifida occulta est montrée en imitant la méningocèle mais avec la présence de globules lipidiques.

Les facteurs de risque du spina bifida en Malaisie n’ont jamais été explorés considérant que le spina bifida est une condition multifactorielle (13-16) ; par conséquent, les facteurs environnementaux en Malaisie sont un point pertinent dans l’étiologie du spina bifida et nécessitent une compréhension plus approfondie. Par conséquent, les informations de base sur les patients et les parents maternels, y compris la prédisposition au sexe, l’origine ethnique, le poids à la naissance, l’âge maternel, les détails des défauts et les conditions associées, ont été incluses pour un scénario plus clair du défaut dans notre cohorte. De plus, la déambulation et l’éducation des patients ont été examinées afin d’améliorer la gestion et le traitement en fonction de la gravité de l’anomalie chez chaque patient. Cette étude porte sur l’occurrence et le suivi des cas de spina bifida dans un grand hôpital de la capitale de la Malaisie, Kuala Lumpur, de 2003 à 2016. Cette étude institutionnelle unique est rendue significative en raison du manque de publications sur le spina bifida en Malaisie.

Matériels et méthodes

Approbation de l’éthique humaine

Les données ont été récupérées auprès du Centre médical de l’Université de Malaya (UMMC), Département de l’information des patients après approbation du comité institutionnel d’éthique humaine de l’UMMCEC (MEC Ref. No. 914.5).

Collecte des données

Le centre médical de l’Université de Malaya fait partie de l’Université de Malaya et c’est une institution médicale semi-gouvernementale située à Kuala Lumpur, en Malaisie. Il sert de centre médical de référence pour l’ensemble de la Malaisie (17). Les données de cette étude rétrospective ont été obtenues auprès du département d’information des patients de l’UMMC. Les dossiers obtenus provenaient de patients chez qui on avait diagnostiqué un spina bifida selon la CIM10 : Q05 (Spina bifida) au cours d’une période de 13 ans (2003-2016). Les données saisies comprenaient (a) des détails démographiques sur l’ethnicité du patient, le sexe, l’année de naissance, le poids de naissance, le terme de la naissance, l’âge de la mère et le mode d’accouchement (accouchement vaginal spontané/césarienne) ; (b) les détails des défauts sur le diagnostic, la lésion ouverte ou fermée, le niveau de la lésion et le caractère syndromique ou non syndromique ; (c) la présence d’autres conditions associées au spina bifida comme l’hydrocéphalie, y compris toute insertion de la dérivation ventriculo-péritonéale (VP) ; et (d) la déambulation et l’éducation des patients.

Analyse statistique

Les données ont été analysées à l’aide du programme statistique pour les sciences sociales (SPSS, version 22.0, 2013, IBM corp). Le tableau de contingence a été utilisé pour afficher la distribution de fréquence de l’ethnicité et des sexes en fonction des types de diagnostic et testé en utilisant le Chi-carré. Les différences avec p < 0,05 ont été considérées comme significatives, indiquant une relation entre les variables. GraphPad Prism 5 a été utilisé pour générer des graphiques.

Résultats

Taux de prévalence estimé du spina bifida dans notre cohorte

Huitante-six dossiers de patients ont été confirmés comme étant des spina bifida selon les informations spécifiques extraites des dossiers après un filtrage non biaisé. En utilisant 139 comme le nombre total d’hôpitaux publics en Malaisie (18) et 520 000 comme le nombre moyen annuel de naissances vivantes basé sur le Département des statistiques de Malaisie (19), le taux de prévalence estimé de spina bifida dans notre échantillon d’étude est de 1,87 pour 1 000 naissances vivantes.87 pour 1 000 naissances vivantes.

Méthode de calcul 1:

En tenant compte du fait que l’UMMC est un centre de référence, il existe la possibilité que l’UMMC enregistre des chiffres plus élevés. Cependant, d’autres questions, qui diminuent potentiellement le nombre d’occurrences, incluront les interruptions de grossesse de spina bifida, les fausses couches de spina bifida et les cas de spina bifida, qui ne sont pas signalés. Il n’est pas possible de distinguer les cas de spina bifida nés et référés à l’UMMC. On ne sait pas lesquels des 86 naissances vivantes ont eu lieu à l’UMMC et lesquels ont été référés. Par conséquent, l’ajustement de la pondération a été effectué en conséquence (20).

Nous avons obtenu un total de 206 cas du département d’information sur les patients, qui ont été classés ICD10 : Q05. Cependant, seuls 86 cas ont été confirmés comme mentionné ci-dessus et, par conséquent, pas moins de 120 cas répertoriés comme spina bifida sous la CIM10 : Q05 ont été confirmés comme étant incomplets. Par conséquent, un deuxième calcul a été effectué pour en tenir compte. Nous avons obtenu une pondération de 8,9 sur la base de ce calcul.

Méthode de calcul 2:

Analyse des données démographiques

Le nombre de cas de spina bifida entre 2003 jusqu’à 2016 est comme indiqué dans la figure 2A. Au total, 35% (n = 30) des patients sont nés par accouchement vaginal spontané tandis que 42% (n = 36) sont nés par césarienne du segment inférieur. Les 20 autres cas n’ont pas été comptabilisés en termes de mode d’accouchement. L’âge maternel au moment de l’accouchement allait de 17 à 42 ans et les plus touchés avaient moins de 35 ans (Figure 2B). Le poids de naissance se situait le plus souvent entre 3,1 et 3,5 kg et variait entre 1,3 et 4,6 kg (figure 2C). Les données sur le terme de la naissance ont été recueillies dans 81 % des cas, dont 75 % étaient des bébés nés à terme et 6 % des bébés prématurés. Les grossesses de moins de 37 semaines ont été considérées comme prématurées, tandis que celles de 37 semaines et plus ont été considérées comme étant à terme. Dans notre cohorte, 59 % étaient des hommes et 41 % des femmes (figure 2D). La majorité des cas figurant dans la base de données étaient d’origine malaise (41,86 % ; n = 36), suivis par un nombre égal de Chinois et d’Indiens, soit 27,91 % (n = 24 chacun). Il n’y avait qu’un seul cas de minorités ethniques, un enfant kadazan et un enfant punjabi, qui ont été enregistrés à 1,16% (n = 1 chacun) (Figure 2E).

Figure 2. Données démographiques sur le spina bifida au centre médical de l’Université de Malaya entre les années 2003 jusqu’à 2016. (A) Diagramme à barres montrant l’année de naissance de la cohorte de patients. (B) Âge maternel avec un pic maximal à 31-35 ans. (C) Poids de naissance avec un pic à 3,1-3,5 kg. (D) Prépondérance du sexe des patients atteints de spina bifida. (E) Ethnicité des patients atteints de spina bifida.

Types de défauts

Le type d’ATN le plus fréquemment signalé était le spina bifida avec myéloméningocèle (45,35 %, n = 39) (tableau 1). Il y avait un seul cas d’encéphalocèle avec méningocèle (1,16 %) et 11 cas de lipomyéloméningocèle (12,79 %) (tableau 1). Le niveau de la lésion de spina bifida le plus souvent rapporté était la région lombaire (26,7 %, n = 23) (tableau 2). Les spina bifida non syndromiques représentaient la majorité des cas (91 %). Dans cette étude, 37% (n = 32) des patients atteints de spina bifida présentaient également une hydrocéphalie, considérée comme une ATN associée, 40% (n = 34) étaient sans hydrocéphalie et il n’y avait pas de dossier spécifique pour 23% des cas. Une intervention chirurgicale pour insérer des shunts VP a dû être réalisée pour 97% des patients présentant une hydrocéphalie.

Tableau 1. Nombre et pourcentage de patients avec les types de spina bifida enregistrés.

Tableau 2. Nombre et pourcentages de patients atteints de spina bifida et niveau de lésion.

Mobilité et éducation

Sur les 86 patients de notre cohorte, 22 sur 67 (32,84%) des patients âgés de 4 à 16 ans ont été capturés en termes de mobilité où ils étaient capables de se déplacer indépendamment en utilisant des aides sans avoir à dépendre des autres. Le reste des données n’a pas été saisi. Nous avons également découvert que 22 des 61 patients (36,07 %) âgés de 5 à 16 ans ont des niveaux d’éducation variables, allant de l’école maternelle à l’école secondaire. Deux patients (3,28 %) âgés de 7 et 14 ans n’étaient pas scolarisés. Les autres 60,66% (n = 37) patients n’étaient pas comptabilisés en termes d’éducation.

Analyse du diagnostic

Il n’y avait pas de relation significative entre les sexes par rapport aux types de diagnostic. Cependant, il y avait une association entre l’ethnicité et les types de diagnostic (p < 0,05) (figure 3).

Figure 3. Analyse du diagnostic. (A) Comparaison entre l’origine ethnique et le type de diagnostic. (B) Comparaison entre les sexes et le type de diagnostic.

Discussion

Cette étude vise à naviguer soigneusement les données obtenues à partir des dossiers des patients par un filtrage impartial, suivi d’une extrapolation des données pour produire des informations cohérentes et potentiellement révélatrices qui peuvent être utilisées fructueusement pour l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de spina bifida. Notre étude a révélé le taux de prévalence de la spina bifida dans un grand centre de référence à Kuala Lumpur, le type de spina bifida, le groupe ethnique principal, l’âge maternel, la méthode d’accouchement, le poids de naissance, le terme de la naissance, le sexe, l’incidence de l’hydrocéphalie et de l’insertion d’une dérivation VP, les types de défaut et le niveau de lésion, y compris la mobilité et le niveau d’éducation.

C’est la nature de l’étude rétrospective d’extraire les données des dossiers et de faire une analyse sur les données disponibles. Cependant, les données extraites étaient incomplètes en raison de (a) l’information et les examens cliniques fournis par le médecin dans les dossiers sont basés sur l’urgence de traitements ou de procédures au lieu du diagnostic ou de la cause du spina bifida, (b) les dossiers de 13 ans des patients référés à l’UMMC ne couvrent que la période où les patients ont été admis à un âge plus avancé et donc, l’information concernant lui ou elle pendant la naissance est inconnue, et (c) la divergence des patients à fournir des informations suffisantes à leur médecin. Néanmoins, les discussions seront basées sur les données saisies dans nos dossiers et toute divergence a été mentionnée et prise en compte. Nous suggérons donc une forme plus standardisée de présentation des informations dans les dossiers des patients, y compris la validation de l’imagerie. En outre, des liens en ligne devraient être faits à partir des dossiers des patients vers le référentiel d’imagerie médicale pour s’assurer que l’information peut être vérifiée.

Prévalence de la spina bifida dans l’UMMC comme un indicateur pour la Malaisie urbaine

Les données capturées à partir de 86 patients (Figure 2A) ont révélé le taux de prévalence de la spina bifida dans la présente étude varie de 1,87 à 8,9 pour 1 000 naissances vivantes qui révèle un taux de prévalence beaucoup plus élevé que celui qui a été enregistré précédemment. Il n’est pas surprenant que le résultat obtenu soit élevé, car les données ont été extraites de l’UMMC, qui est l’un des principaux hôpitaux de référence en Malaisie (17). En ce qui concerne l’examen détaillé et le traitement, la plupart des patients atteints de spina bifida seront régionalisés vers l’hôpital de référence où des soins de spécialistes sont dispensés avec l’avancement du traitement médical et des investigations (4, 21). Une étude de cohorte prospective de nouveau-nés atteints de spina bifida utilisant les données du registre national néonatal de Malaisie a montré un taux de prévalence de 0,11 pour 1 000 naissances vivantes (22). Les données saisies dans cette étude incluent des patients nés en 2009 dans 32 hôpitaux malaisiens. Une autre étude portant sur une petite population du district de Kinta, en Malaisie, rapporte une incidence des ATN de 0,73 pour 1 000 naissances, mais ne précise pas le phénotype des ATN (23). L’EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) estime le taux de spina bifida en Europe à 0,51 pour 1 000 naissances vivantes entre 2003 et 2007 (4, 24). La fréquence est plus élevée aux États-Unis d’Amérique et au Royaume-Uni (9, 25, 26). Par ailleurs, certaines régions de Chine, comme la province de Shanxi, présentent une prépondérance beaucoup plus élevée de cette affection que les autres régions du monde (13, 27). Depuis l’étude de Boo et al. (22), il n’y a pas eu d’autres études sur le spina bifida en Malaisie. Par conséquent, notre étude visait à recueillir des données plus actuelles sur l’état du spina bifida en Malaisie. Le résultat de cette étude a révélé que le taux de prévalence du spina bifida est similaire à celui cité au niveau international qui est de 0,5 à 10 par 1 000 naissances vivantes pour les cas d’ATN (1).

Distribution du spina bifida

Nos données sont conformes au scénario global du myéloméningocèle, rapporté comme la forme la plus commune et la plus sévère du spina bifida (4) (Tableau 1). Le myéloméningocèle est communément associé à l’hydrocéphalie et à l’encéphalocèle (4). Ainsi, une intervention chirurgicale est nécessaire chez les patients atteints de myéloméningocèle pour couvrir la moelle épinière exposée afin de prévenir l’infection et l’insertion d’une dérivation VP pour traiter l’hydrocéphalie si nécessaire (28). Les lésions se sont produites principalement dans la région lombaire (tableau 2), comme l’avait déjà signalé « The Spina Bifida Research Resource » (29). Ces données correspondent à celles des États-Unis d’Amérique.

En outre, une spina bifida syndromique a été signalée chez 9 % du nombre total de patients. Les phénotypes représentés comprennent l’autisme et le 48XY (gonades intra-abdominales). Malheureusement, les informations sur l’analyse du caryotype sont limitées car elles n’ont pas été fournies dans les dossiers médicaux pour confirmer le diagnostic. Les données sur l’échographie prénatale pour détecter le spina bifida n’étaient pas non plus disponibles dans la présente étude. L’examen échographique lors des contrôles prénataux est utilisé pour la détection précoce du spina bifida (30). Cependant, il n’est pas toujours précis et échoue parfois à diagnostiquer le spina bifida en particulier le type occulta (31).

La santé maternelle influence les nouveau-nés spina bifida

Nos dossiers montrent que l’âge maternel lors de l’accouchement a surtout affecté l’âge inférieur à 35 ans (Figure 2B). Ce résultat peut être assez révélateur dans la mesure où l’âge typique de la procréation en Malaisie se situe entre 20 et 35 ans (32, 33), il serait donc logique que le nombre le plus élevé se situe dans cette tranche d’âge particulière. Néanmoins, les données présentées suggèrent que des mères en bonne santé à leur âge idéal de procréation sont également touchées et que cela peut être dû à des déclencheurs génétiques ou environnementaux (34). L’une des réserves de cette étude est le manque d’informations sur la consommation d’acide folique par les mères. Bien que le ministère de la Santé de Malaisie recommande une supplémentation périconceptionnelle en acide folique à toutes les femmes enceintes afin de promouvoir une grossesse saine (35), la prise d’acide folique n’est pas obligatoire, ce qui peut donc donner lieu à un risque plus élevé d’ATN.

Nos données montrent que les bébés nés à terme avec un spina bifida avaient un poids normal à la naissance (figure 2C), comme indiqué par le système de surveillance nutritionnelle de la pédiatrie et de la grossesse, Center for Disease Control and Prevention (CDC). D’autres études suggèrent que le faible poids de naissance est plus important chez les enfants atteints d’ATN, sans préciser le phénotype (15, 36). Selon le CDC, les nouveau-nés doivent peser plus de 2,5 kg et moins de 4 kg (37).

En ce qui concerne le sexe, les patients de sexe masculin détiennent plus de la moitié du pourcentage global, qui était de 59% (figure 2D). Le nombre d’hommes était également plus élevé dans la majorité des sous-phénotypes de spina bifida (figure 3B). Cette divergence pourrait être liée au facteur géographique où les hommes dominent dans la population générale de Malaisie. Au cours de l’année 2014-2016, la Malaisie comptait 0,9 million d’hommes de plus que de femmes (19). Cependant, ce résultat contredit les études menées dans d’autres pays, selon lesquelles les femmes sont plus prédisposées aux MTN que les hommes (38, 39). Des rapports récents du Bangladesh font également état d’une prépondérance plus élevée de spina bifida chez les hommes (38, 40). L’étude basée sur la population du Royaume-Uni a révélé que le nombre de femmes est inférieur à celui des hommes en ce qui concerne le risque global d’anomalies congénitales. Indépendamment du phénomène, ce modèle semble être inversé dans les cas d’ATN où les femmes ont un risque plus élevé d’ATN à la naissance (41).

D’après nos résultats, les patients malais enregistrent le plus grand nombre de cas de spina bifida (figure 2E) en particulier dans les sous-types myéloméningocèle et spina bifida seulement (figure 3A). Dans les enregistrements précédents du registre national des naissances, les ATN étaient les plus élevées parmi les autochtones du Sarawak et les plus faibles parmi les Chinois (22).

L’éducation, la mobilité et la question de la gestion du spina bifida en Malaisie

Nos données montrent qu’une partie de nos patients atteints de spina bifida ont poursuivi des études (36,07%, n = 22/61 des patients âgés de 5 à 16 ans). La plupart d’entre eux sont capables de s’inscrire au programme national et de participer au processus d’apprentissage. Malgré cela, deux patients n’allaient pas à l’école pour une raison inconnue et plus de la moitié du nombre de patients n’étaient pas comptabilisés en termes d’éducation. Des études sur les enfants malaisiens d’âge scolaire souffrant d’un handicap physique, y compris le spina bifida, ont identifié de nombreuses restrictions à l’éducation, allant des difficultés à gérer l’incontinence urinaire ou intestinale à la mobilité dépendante, en passant par l’inaccessibilité des installations scolaires et les barrières sociales ou environnementales (42, 43). La mobilité, qui a été atteinte par 32,84 % (n = 22/67) des patients âgés de 4 à 16 ans, à l’aide de fauteuils roulants, de béquilles et d’orthèses cheville-pied, est importante pour conserver la mobilité des patients (44). Il existe une corrélation entre la mobilité et le niveau de la lésion. Un niveau de lésion plus élevé entraîne plus de difficultés de mobilité, telles que l’ambulation dépendante, le déséquilibre et l’utilisation d’aides à la mobilité par rapport aux patients présentant un niveau de lésion plus faible (42). En outre, la plupart des patients atteints de spina bifida sont diagnostiqués avec un dysfonctionnement vésical neurogène et ils ont besoin d’une gestion adéquate de la vessie (45). Bien que nous manquions de données sur la gestion de la vessie chez nos patients, l’utilisation d’un cathétérisme intermittent propre est principalement utilisée dans la prévention des lésions rénales (46). Il convient de noter que chaque patient atteint de spina bifida a besoin d’un traitement et d’une prise en charge différents, car cela dépend du niveau de la lésion et du type de diagnostic. Les acteurs de premier plan de la communauté médicale, par exemple les médecins des services d’urgence et les généralistes, ainsi que les obstétriciens et les gynécologues, devraient être formés en permanence à la prise en charge du spina bifida, car il s’agit d’une affection courante. Ensuite seulement, les patients et les parents peuvent être formés le plus tôt possible afin que l’environnement des patients puisse être inclusif et qu’ils soient capables de vivre éventuellement de manière indépendante (47).

Résumé

Nos données montrent que la prévalence du spina bifida est plus élevée par rapport aux enregistrements précédemment publiés. Sur la base de nos données, nous avons constaté que certaines normes bien acceptées telles que la myéloméningocèle, la lésion au niveau de la région lombaire et l’occurrence plus élevée de spina bifida non syndromique par rapport au spina bifida syndromique sont applicables au scénario urbain malaisien. Nous demandons instamment une compréhension plus étroite et plus profonde de l’étiologie du spina bifida et suggérons que la cohorte de l’UMMC puisse être utile pour la compréhension du spina bifida. Plus d’études impliquant la dernière occurrence de spina bifida couvrant toute la Malaisie sont nécessaires et primordiales pour mieux comprendre cette malformation commune du système nerveux central.

Déclaration d’éthique

Cette étude a été réalisée conformément aux recommandations du Comité d’éthique de la recherche médicale de l’UMMC (MREC) avec le consentement éclairé écrit de tous les sujets. Tous les sujets ont donné leur consentement éclairé écrit conformément à la Déclaration d’Helsinki. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche médicale (MREC) de l’UMMC (n° d’éthique : MEC Ref. n° 914.5).

Contributions des auteurs

AS et SWM-Z ont conçu et dessiné les expériences, réalisé les expériences, analysé les données, rédigé le manuscrit et préparé les figures et/ou les tableaux. RG a analysé les données, effectué l’analyse statistique, rédigé le manuscrit et préparé les figures et/ou les tableaux. LB a réalisé les expériences, analysé les données, rédigé le manuscrit et préparé les figures et/ou les tableaux. TM-K a conçu et dessiné les expériences, a contribué aux réactifs/matériels/outils d’analyse et a revu les versions préliminaires du manuscrit. JE et ZO ont contribué aux réactifs/matériels/outils d’analyse et ont revu les versions préliminaires du manuscrit. DG et AA-B ont conçu et réalisé les expériences et ont revu les ébauches du manuscrit. AA-A ont conçu et réalisé les expériences, analysé les données et revu les versions préliminaires du manuscrit. NMA-A a conçu et conçu les expériences, analysé les données, fourni des réactifs/matériels/outils d’analyse, revu les ébauches du manuscrit et rédigé le manuscrit.

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de toute relation commerciale ou financière qui pourrait être interprétée comme un conflit d’intérêts potentiel.

Funding

Supporter par High Impact Research Grant UM.C/625/1/HIR/062 (J-20011-73595) et UM.C/625/1/HIR/148/2 (J-20011-73843) de l’Université de Malaya à NMA-A, High Impact Research Grant UM.C/625/1/HIR/MOHE/MED/08 (E-000032) du ministère de l’Enseignement supérieur de Malaisie à AA-A. et NMA-A, bourse de troisième cycle de l’Université de Malaya PPP PG153-2015B à SWM-Z, NMA-A, PG252-2015B à AS, NMA-A, PG137-2015A à RG, NMA-A. Les financeurs n’ont eu aucun rôle dans la conception de l’étude, la collecte et l’analyse des données, la décision de publier ou la préparation du manuscrit.

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