Gestion de l’hypertriglycéridémie avec des modifications du régime alimentaire

en réponse : Nous apprécions les commentaires concernant notre article.1 En ce qui concerne nos recommandations pour le traitement de l’hypertriglycéridémie à l’aide de statines, le Dr Raghavan suggère que les fibrates, la niacine ou l’huile de poisson devraient jouer un rôle plus important. Nous sommes d’accord avec ses commentaires sur la pharmacothérapie des patients présentant des niveaux très élevés de triglycérides sériques (au moins 500 mg par dL), ce qui est soutenu dans notre article. Cependant, pour les patients présentant des taux de triglycérides moins élevés (entre 200 et 499 mg par dL), les directives thérapeutiques actuelles mettent l’accent sur le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) comme cible principale du traitement, suivi du cholestérol à lipoprotéines de non-haute densité1. L’écrasante littérature sur les avantages des statines les recommande comme option de première ligne chez les patients sans contre-indication qui présentent un risque cardiovasculaire modéré à élevé et des taux élevés de cholestérol LDL.

Le Dr Raghavan prétend également que notre algorithme est trompeur. Nous sommes d’accord sur le fait que la plupart des patients présentant une hypertriglycéridémie sévère (au moins 1 000 mg par dL) devront prendre des médicaments et modifier leur mode de vie pour réduire le risque de pancréatite. Cependant, les lignes directrices du National Cholesterol Education Program (NCEP) recommandent que tous les patients commencent immédiatement à suivre un régime à très faible teneur en matières grasses et que le médecin examine les antécédents médicaux des patients pour déceler tout signe de causes acquises ou secondaires d’hypertriglycéridémie.2 De nombreux médicaments peuvent élever les taux de triglycérides, et l’insuline ou les hypoglycémiants oraux peuvent contrôler adéquatement l’hypertriglycéridémie. Bien que ces interventions ne permettent pas de normaliser complètement les taux de triglycérides, même les personnes souffrant d’hypertriglycéridémie sévère peuvent réduire de manière significative leurs taux à moins de 500 mg par dL grâce à des interventions diététiques seules.3 Un suivi étroit est nécessaire et une pharmacothérapie doit être initiée si les mesures diététiques et de style de vie ne permettent pas de réduire les triglycérides de manière adéquate. Cependant, nous convenons que l’algorithme de notre article peut, par inadvertance, désaccentuer l’importance de la pharmacothérapie et nous avons apporté des modifications en conséquence (voir la figure 1 révisée d’accompagnement).

Le Dr Virji suggère que les patients atteints d’hypertriglycéridémie peuvent bénéficier d’un régime contrôlé par les glucides. Deux des articles qu’il cite concernent des patients gravement obèses randomisés pour suivre des régimes contrôlés par les glucides ou des régimes pauvres en graisses plus traditionnellement recommandés.4-5 Les patients randomisés pour suivre le régime pauvre en graisses, en moyenne, n’ont pas réussi à modifier significativement leur alimentation pour atteindre l’objectif recommandé par le NCEP de moins de 30 pour cent des calories quotidiennes provenant des graisses.4-5 Un autre article a comparé des patients dans divers programmes diététiques, mais n’a pas directement comparé les régimes contrôlés par les glucides avec un régime pauvre en graisses.6 Un seul de ces essais comportait un groupe randomisé présentant une hypertriglycéridémie au départ (définie comme supérieure à 200 mg par dL).4 Les recherches suggèrent que la réponse à un régime pauvre en graisses ou à un régime contrôlé par les glucides varie en fonction du degré d’hypertriglycéridémie, de sorte que les patients présentant des degrés plus faibles d’élévation des triglycérides répondent davantage à un régime contrôlé par les glucides, tandis que les patients présentant une élévation plus prononcée des triglycérides répondent davantage à un régime pauvre en graisses.2 Une approche à faible teneur en glucides dans la gestion de l’hypertriglycéridémie chez certaines populations de patients est prometteuse et devrait être étudiée plus avant. Les conseils diététiques doivent toujours être individualisés, et la consultation d’un nutritionniste certifié peut améliorer l’adhésion aux changements diététiques à vie.