Les patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF) représentent environ 50 % de tous les cas d’HF. Alors que plusieurs traitements médicaux éprouvés sont disponibles pour l’HF avec fraction d’éjection réduite (HFrEF), il y a une pénurie de traitements fondés sur des preuves pour l’HFpEF. Néanmoins, un ensemble de pratiques de gestion par étapes peut être suivi pour optimiser les soins des patients atteints de ce syndrome difficile.
Voici cinq choses à savoir sur l’HFpEF.
1. Les défis diagnostiques abondent lorsqu’il s’agit de l’HFpEF.
Diagnostiquer l’HFpEF peut représenter un véritable défi pour les médecins. Non seulement il n’y a pas de test diagnostique unique ou de biomarqueur spécifique à l’HFpEF, mais les patients atteints d’HFpEF peuvent avoir plusieurs comorbidités (par exemple, obésité, maladie pulmonaire, diabète) qui peuvent imiter les symptômes de l’HF, tels que la dyspnée à l’effort ou la fatigue. Bien que l’échocardiographie transthoracique soit un élément essentiel pour évaluer et établir une fonction systolique ventriculaire gauche préservée, la présence ou l’absence de l’un des éléments suivants peut être insuffisante pour écarter ou non le diagnostic d’HFpEF :
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Dysfonctionnement diastolique;
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Signes de pressions de remplissage élevées ; ou
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Pressions systoliques élevées du ventricule droit (VR).
Pour rendre le diagnostic encore plus confus, il n’est pas rare non plus que les patients atteints d’HFpEF aient des taux normaux de peptide natriurétique de type B (BNP). C’est notamment le cas chez les patients obèses, qui présentent souvent des taux de BNP significativement plus faibles que leurs homologues non obèses.
Chez le patient souffrant de dyspnée et présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≥ 50 %, l’étalon-or pour le diagnostic de l’HFpEF reste l’évaluation hémodynamique invasive avec cathétérisme cardiaque droit. Des pressions de remplissage élevées du ventricule gauche (généralement une pression de coin de l’artère pulmonaire > 15 mm Hg) ont été le seuil hémodynamique traditionnel pour le diagnostic de l’HFpEF. Le cathétérisme cardiaque droit permet également de déterminer la présence et la gravité d’une hypertension pulmonaire concomitante due à une cardiopathie gauche, ainsi que d’exclure une hypertension artérielle pulmonaire.
Des pressions de remplissage normales du côté gauche au repos n’excluent cependant pas un diagnostic d’HFpEF. Les manœuvres provocatrices, telles que l’exercice ou le bolus de liquide, pendant le cathétérisme cardiaque droit peuvent révéler une élévation anormale des pressions de remplissage évoquant une maladie cardiaque gauche. Pour cette raison, il est essentiel de « stresser le système » dans les cas où l’on soupçonne une HF mais où les résultats de l’évaluation au repos ne sont pas clairs.
Bien que l’hémodynamique invasive puisse aider à clarifier le diagnostic, le cathétérisme cardiaque droit peut ne pas être pratique, faisable ou même nécessaire, selon la probabilité pré-test d’HFpEF. C’est pourquoi la Société européenne de cardiologie (ESC) a récemment élaboré l’algorithme diagnostique de l’HFA-PEFF en quatre étapes suivant:
Étape 1 : Évaluation pré-test
Étape 2 : Bilan diagnostique
Étape 3 : Bilan avancé
Étape 4 : Bilan étiologique/final
L’évaluation préalable, qui est conforme aux recommandations du bilan diagnostique initial des lignes directrices 2016 de l’ESC sur l’HF, intègre l’histoire clinique, les signes et les symptômes, les tests cardiaques de base et les études de laboratoire. Le bilan diagnostique comprend une échocardiographie complète et, s’ils n’ont pas été évalués précédemment, des peptides natriurétiques ; les points sont attribués sur la base de résultats majeurs (2 points) ou mineurs (1 point). Les patients ayant un score ≥ 5 sont considérés comme ayant une HFpEF. Un bilan avancé (épreuve d’effort diastolique, épreuve d’effort hémodynamique invasive) est recommandé pour ceux dont le score est de 2 à 4 points. Lors du bilan final, les patients peuvent subir des tests avancés supplémentaires (par exemple, biopsie cardiaque, CT, test génétique) pour déterminer une cause spécifique connue de l’HFpEF.
Le score H2FPEF est un outil utilisé pour prédire la probabilité d’une HFpEF chez les patients présentant une dyspnée. Ce système de notation, qui a été dérivé d’une analyse rétrospective à la fois de patients atteints d’HFpEF et de patients témoins qui ont subi un test d’exercice hémodynamique invasif, peut également être utilisé pour prédire si la dyspnée d’un patient est due à l’HFpEF ou à une affection non cardiaque.
Après avoir posé le diagnostic de FHpEF, les médecins doivent ensuite déterminer la cause sous-jacente lorsque cela est possible (par exemple, une cardiomyopathie infiltrante, péricardique, génétique ou hypertrophique) car cela peut avoir des implications thérapeutiques spécifiques. Des études récentes portant sur des échantillons d’autopsie et des biopsies endomyocardiques suggèrent que l’amyloïde cardiaque est prévalente chez les patients atteints d’HFpEF. Étant donné que les tests de diagnostic non invasifs et les thérapies ciblées sont maintenant largement disponibles, l’amyloïde doit toujours être considérée dans le diagnostic différentiel.