Gestion des fluides intraveineux

Une hydratation adéquate est essentielle pour le corps humain afin de maintenir la perfusion des organes et le métabolisme cellulaire. Un apport insuffisant de liquides et une perte excessive de liquides peuvent entraîner à la fois une déshydratation, qui peut affecter les fonctions cardiaque et rénale, et des problèmes de gestion des électrolytes. De nombreux patients hospitalisés adultes ont besoin d’une thérapie liquidienne intraveineuse (IV) pour prévenir ou corriger les problèmes liés à leur statut liquidien et/ou électrolytique. Cependant, décider de la dose et de la composition optimales des liquides intraveineux, ainsi que du rythme auquel ils doivent être administrés, peut être très complexe
. Les pharmaciens comprennent la chaîne d’approvisionnement, sont conscients des différentes solutions de fluides disponibles et connaissent la pratique et les mathématiques de la dilution, ce qui signifie qu’ils sont bien placés pour fournir les soins dont les patients ont besoin.

La base de données probantes soutenant les pratiques optimales ou les meilleures pratiques dans ce domaine est faible ; bien qu’il existe de nombreuses études sur la gestion des fluides, elles portent généralement sur un petit nombre d’environ 20 à 50 patients au sein d’une cohorte spécifique (par exemple, après une chirurgie pancréatique). En outre, les essais randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo portant sur un grand nombre de patients (plus de 5 000) sont rares. Le seul essai contrôlé randomisé à grande échelle est l’étude Saline versus Albumin Fluid Evaluation (connue sous le nom d’étude « SAFE ») menée en Australie et en Nouvelle-Zélande en 2004, qui a comparé l’albumine à une solution saline
. En raison du manque de preuves, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a élaboré des directives sur la thérapie liquidienne IV pour les domaines généraux de la pratique hospitalière, couvrant à la fois la prescription et la surveillance de la thérapie liquidienne et électrolytique IV chez les patients âgés de 16 ans et plus
.

Cet article fournit une introduction à la gestion des fluides ; la physiologie qui soutient la justification de la prescription de fluides IV ; l’impact de la vasodilatation et de la vasoconstriction ; et le rôle du pharmacien dans la gestion des patients. Cet article ne couvrira pas l’hypovolémie avec hypernatrémie ou les colloïdes (car les données sont à la fois complexes et controversées). Les lecteurs intéressés sont plutôt renvoyés au débat sur les cristalloïdes/colloïdes qui se poursuit depuis plus de deux décennies,
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Principes physiologiques de base de la thérapie liquidienne

Les individus en bonne santé gagnent des liquides à partir de leur consommation d’aliments et de boissons, et les perdent principalement par l’urine, la sueur et les matières fécales. Environ 60% du poids total du corps est constitué d’eau, bien que cela varie entre les individus en raison de l’âge, du sexe et de la quantité de graisse stockée dans le corps
. L’eau est distribuée dans le corps dans des compartiments de fluide : le compartiment de fluide intracellulaire (environ 40% du poids corporel) et le compartiment de fluide extracellulaire (environ 20% du poids corporel ; voir Figure 1). Le compartiment liquidien extracellulaire comprend le compartiment vasculaire (vaisseaux sanguins) et l’espace interstitiel (les espaces entre les cellules).

L’eau peut se déplacer librement à travers les membranes qui séparent les compartiments pour maintenir l’équilibre osmotique. Les substances osmotiquement actives – principalement l’albumine et le sodium – lient l’eau dans le compartiment intravasculaire et garantissent ainsi que le volume sanguin circulant est adéquat. Les fluides sont normalement administrés dans le plasma où ils peuvent être éliminés par les reins. L’eau et les électrolytes se déplacent ensuite vers les espaces interstitiels.

Composition des fluides et des électrolytes

L’eau du corps contient des électrolytes, tels que le sodium (Na+), le potassium (K+), le chlorure (Cl-), le bicarbonate (HCO3-), le calcium (Ca2+) et le magnésium (Mg2+) (voir tableau 1).

Tableau 1 : Composition électrolytique des compartiments de l’organisme
Cations plasmatiques (mmol/L)	Anions plasmatiques (mmol/L)	Cations intracellulaires (mmol/L)	Anions intracellulaires. (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protéine- 74
Ca2+ 2.3	Protéine- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Source : Adapté du chapitre 4 : Le cœur et la circulation. Dans Une introduction à la physiologie humaine 4e éd. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Mouvement des fluides

Les niveaux de fluides et d’électrolytes dans le corps sont maintenus relativement constants par plusieurs mécanismes homéostatiques complexes. Les électrolytes se déplacent par diffusion d’une zone de forte concentration vers une zone de faible concentration. L’organisme utilise l’énergie provenant du métabolisme des glucides et des graisses pour générer de l’adénosine triphosphate (ATP), qui actionne ensuite les pompes à électrolytes
. Par conséquent, les électrolytes et leur volume dans le plasma sont régulés par la pompe Na+/K+ ATPase. Cependant, il faut également noter que la présence d’albumine dans le plasma exerce également une force osmotique colloïdale, retenant l’eau dans le plasma.

L’insuline déplace le glucose dans les tissus de l’organisme et transporte les électrolytes avec elle. Par conséquent, l’administration de glucose par voie IV à un patient qui n’est pas diabétique fera passer le potassium (et d’autres électrolytes) dans les tissus.

Perfusion de l’organisme

La perfusion de l’organisme par le sang est principalement déterminée par le débit sanguin systémique (débit cardiaque). Cependant, le retour veineux, le tonus vasculaire (le degré de constriction subi par un vaisseau sanguin) et le volume plasmatique sont des facteurs majeurs ; le débit cardiaque maximal est limité par le retour veineux. L’augmentation du tonus vasculaire (c’est-à-dire la constriction des vaisseaux sanguins) réduit la surface de section transversale des vaisseaux sanguins, ce qui augmente la résistance au flux sanguin
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Lorsque le volume plasmatique est insuffisant pour remplir la capacité des vaisseaux sanguins, la pression artérielle sera faible et pourrait représenter une déshydratation extrême et une hypovolémie. Dans cette situation, l’organisme s’adapte en sécrétant de l’adrénaline, qui provoque une constriction des vaisseaux sanguins et donne l’impression que le volume plasmatique augmente (bien que le volume réel reste le même) et augmente la pression artérielle pour permettre une perfusion adéquate des organes vitaux. Ainsi, l’adrénaline peut également être décrite comme un vasopresseur. Lorsque le muscle lisse vasculaire se détend et que la lumière du vaisseau sanguin se dilate, la pression artérielle diminue et le patient pourrait être décrit comme relativement hypovolémique (bien que le volume réel n’ait pas changé).

Une bonne gestion des fluides doit intervenir avant l’utilisation de vasoconstricteurs pharmacologiques
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Pathophysiologie

La pression artérielle systémique est maintenue par le volume plasmatique et le tonus vasculaire grâce à un équilibre entre les vasoconstricteurs et les vasodilatateurs. Le débit cardiaque maximal est déterminé par le retour veineux. En général, la prescription de fluides augmente le retour veineux, l’étirement auriculaire et le volume systolique et, par conséquent, le débit cardiaque. Le débit cardiaque est le produit du volume systolique et de la fréquence cardiaque, selon l’équation ci-dessous
. Le débit cardiaque est réduit par les arythmies et une postcharge élevée (c’est-à-dire une résistance vasculaire élevée).

Débit cardiaque = volume systolique x fréquence cardiaque

La contractilité du cœur (et donc le volume systolique) peut être augmentée avec des inotropes et la fréquence cardiaque peut être gérée avec des chronotropes. Les anti-arythmiques sont des chronotropes négatifs qui ralentissent la fréquence cardiaque jusqu’à ce que la rythmicité normale, la perfusion coronaire et le remplissage ventriculaire reviennent (ou du moins deviennent suffisamment proches pour que la contractilité normale se produise).

Hypovolémie

La déshydratation est la forme la plus simple d’hypovolémie, et se produit lorsque le corps perd plus de liquide qu’il n’en absorbe. La déshydratation affecte l’ensemble de l’organisme ; par exemple, le volume sanguin et la perfusion rénale doivent être suffisants pour que les reins puissent filtrer efficacement le sang. La perfusion rénale représente un quart du débit cardiaque ; par conséquent, si le débit cardiaque diminue, la fonction rénale diminue également. Par conséquent, la cause la plus simple de l’insuffisance rénale aiguë (IRA), où les reins ne sont pas suffisamment perfusés, est la déshydratation et/ou une pression artérielle inadéquate.

Afin de maintenir la perfusion des organes vitaux, le corps s’adapte à l’hypovolémie en augmentant la fréquence cardiaque et la contractilité afin que le plasma circule plus rapidement autour du corps et retourne au cœur. Par conséquent, un patient présentant une faible pression artérielle et une fréquence cardiaque élevée (tachycardie) aura probablement besoin de liquide pour remplir la capacité accrue des vaisseaux sanguins
. En outre, l’adrénaline pourrait être sécrétée pour arrêter la perfusion de la périphérie du corps, réduisant ainsi la capacité sanguine effective et inversant la vasodilatation.

Les patients atteints de déshydratation sévère (voir encadré 1) peuvent nécessiter une admission à l’hôpital lorsque leurs besoins en liquides ne sont pas suffisamment couverts par l’apport oral
. L’administration de fluides par voie intraveineuse peut être nécessaire si le patient présente une stase ou une obstruction intestinale. La perte de liquides et d’électrolytes peut également être importante en cas de vomissements sévères ou de diarrhée prolongée
. La chirurgie peut produire une perte de sang importante qui nécessite une combinaison de fluides, d’électrolytes et de globules rouges.

Equilibre liquidien

Il est trop simpliste de considérer l’équilibre liquidien comme l’entrée totale de liquide d’un patient moins sa sortie de liquide, car cela ignore la redistribution des liquides et des électrolytes entre les différents compartiments du corps
.

Le métabolisme des nutriments génère de l’énergie sous forme d’ATP, car les glucides sont décomposés en dioxyde de carbone et en eau, générant environ 300mL d’eau métabolique chaque jour. En outre, les patients boivent et des fluides peuvent être administrés par voie intraveineuse. En outre, les aliments contiennent de l’eau, ce qui contribue à l’apport en liquide. Cependant, comme l’apport liquidien adéquat varie en fonction de la taille du corps, l’apport hydrique idéal est décrit comme étant de 25-30mL/kg/jour (environ 1mL/kg/heure)
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Débit liquidien

La moyenne théorique d’une personne de 70kg a un débit urinaire de 1,5-2L/jour (0,5-1mL/kg/heure). L’oligurie est un symptôme où une personne ne produit pas assez d’urine pour éliminer les déchets corporels excrétés par voie rénale (400mL/jour ou 25mL/heure). L’anurie (pratiquement pas d’urine) ou la production de moins de 10mL/heure est susceptible d’entraîner une accumulation de métabolites toxiques, en particulier de produits de dégradation azotés des protéines (par exemple urée, glycine et ammoniac) et peut provoquer une somnolence, une confusion et un délire.

Les pertes insensibles sont des pertes d’eau qui sont rarement mesurées ou enregistrées, notamment :

• La transpiration de la peau (environ 900mL/jour), qui augmente par temps chaud, pendant l’exercice et si le patient a de la fièvre ;
• L’humidité exhalée par les poumons (environ 400mL/jour) ;
• L’eau perdue par les selles (environ 200mL/jour) ; cependant, cette perte est plus importante chez les patients atteints de diarrhée.

Il faut noter que les vomissements ou l’aspiration gastrique peuvent également entraîner une perte de liquide.

Les drains chirurgicaux qui sont insérés dans le corps peuvent entraîner une perte de liquide, tout comme les plaies chirurgicales (perte par évaporation), à moins qu’elles ne soient recouvertes d’un pansement. Des fistules invisibles (connexions tubulaires anormales) entre les compartiments du corps et l’extérieur (par exemple les voies abdominales vers le côlon) peuvent également entraîner une perte de liquide.

Les composés ayant un poids moléculaire >70kDa sont trop gros pour passer facilement à travers les pores de la membrane vasculaire. Par conséquent, ces macromolécules exercent une pression osmotique colloïdale et retiennent l’eau dans le système vasculaire. La redistribution des fluides se produit lorsque la pression hydrostatique dépasse la pression osmotique colloïdale. La diminution de la pression artérielle réduira la formation d’œdèmes. L’administration d’albumine par voie intraveineuse peut également réduire l’œdème en rétablissant l’équilibre chez les patients souffrant d’une pression artérielle élevée. Les patients ayant une pression artérielle élevée ont tendance à former des œdèmes tissulaires et cette hypovolémie efficace entraîne une tachycardie. La perfusion coronaire diminue pendant la tachycardie, ce qui peut provoquer une insuffisance cardiaque. Ainsi, la réduction d’une fréquence cardiaque élevée peut améliorer les performances cardiaques.

Patients malnutris

Les patients qui sont affamés pendant plus de sept jours, ou malnutris en raison d’un faible appétit causé par leur maladie, adapteront leur composition électrolytique. Cela est dû au fait qu’ils sont privés d’ATP et ne peuvent plus maintenir la disposition normale des électrolytes. Le sodium se déplace dans les tissus (les taux sériques diminuent en conséquence) et l’eau suit, produisant une hyponatrémie plasmatique et un œdème périphérique (voir figure 2). Le potassium sera lessivé des tissus vers le plasma, mais le patient peut présenter une normokaliémie car l’excès de potassium est éliminé dans l’urine. Lorsque ces patients sont nourris artificiellement (par voie entérale ou parentérale), ils peuvent présenter un syndrome de réalimentation (les variations potentiellement fatales des fluides et des électrolytes qui peuvent se produire chez les patients malnutris recevant une réalimentation artificielle)
. L’augmentation rapide du glucose plasmatique active la sécrétion d’insuline et le glucose passe rapidement dans les tissus. Le sodium et l’eau retournent dans le plasma, ce qui peut entraîner un stress pour le cœur. Dans le même temps, le potassium, le magnésium et le phosphate passent dans les tissus, ce qui prédispose le patient à des arythmies cardiaques. Le magnésium et la thiamine (vitamine B1) sont des cofacteurs essentiels de la pompe sodium-potassium ATPase ; par conséquent, ils sont souvent complétés par voie intraveineuse en cas de risque élevé d’arythmie. Ceci est important car l’administration de liquides par voie intraveineuse à des patients affamés est particulièrement difficile ; les liquides contenant du glucose peuvent provoquer un syndrome de réalimentation et doivent donc être gérés avec soin pour éviter les arythmies cardiaques.

Évaluer les besoins en liquide IV : ‘les cinq R’

Les besoins en liquides et en électrolytes des patients sont évalués grâce à divers paramètres, notamment la pression artérielle et la chimie (c’est-à-dire les taux d’urée, de créatinine, de potassium, de sodium et de chlorure) ; le pouls ; le temps de remplissage capillaire et la présence d’œdèmes (périphériques et pulmonaires)
. En fonction du résultat de l’évaluation, le NICE recommande que les fluides IV soient prescrits pour l’un des cinq R:

• Réanimation;
• Maintien de routine;
• Remplacement (des pertes anormales);
• Redistribution (effets);
• Réévaluation.

Réanimation

La réanimation liquidienne est nécessaire dans les situations où un patient présente un choc circulatoire aigu ou une déplétion volumique intravasculaire. L’objectif est de restaurer le volume sanguin circulant et d’augmenter le débit cardiaque, rétablissant ainsi la perfusion des tissus et l’apport d’oxygène. Les patients hypovolémiques ont un faible retour veineux vers le cœur et, par conséquent, un faible débit cardiaque (à moins que leur organisme ne se soit adapté par une tachycardie). L’augmentation du volume de liquide sanguin chez ces patients devrait améliorer le retour veineux, augmenter le débit cardiaque, augmenter la pression artérielle et réduire la fréquence cardiaque. NICE recommande une solution cristalloïde contenant au moins 130mmol/L de sodium
. Le liquide de réanimation idéal est le NaCl 0,9 % car il contient 154 mmol/L de sodium. Ce liquide est parfois appelé solution saline normale (en abrégé N/S) ; cependant, ce terme est désormais considéré comme inapproprié car sa teneur en sodium est supérieure à celle du plasma (140mmol/L). En outre, le sodium est associé à des ions chlorure (154 mmol/L), ce qui est nettement supérieur au chlorure plasmatique (101-111 mmol/L). Un autre liquide de réanimation approprié est la solution de Hartmann (Na+ 131mmol/L), également connue sous le nom de « lactate de sodium composé » au Royaume-Uni (voir tableau 2). Aux États-Unis, une solution similaire appelée « lactate de Ringer » est utilisée.

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Tableau 2 : Composition électrolytique de 1L de fluides courants
Fluides courants	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Lactate (mmol/L)
NaCl (« solution saline normale ») 0.9%	154	154	0	0
Lactate de sodium composé (Hartmann’s)	131	111	5	29
Glucose 4% ; solution saline 0.18%	31	31	0	0
Potassium 0,3% ; glucose 4% ; solution saline 0.18%	31	71	40	0
Cl- : chlorure ; K+ : potassium ; Na+ : sodium Source : Données tirées du Compendium électronique des médicaments

La réanimation est souvent réalisée par une série de défis liquidiens (250-500mL de cristalloïdes) administrés sur 15 minutes jusqu’à ce que la pression artérielle normale soit atteinte. Lorsque l’on s’inquiète de la capacité du cœur à répondre, on choisit 250mL. Les cibles de pression artérielle comprennent la pression veineuse centrale ou la pression veineuse jugulaire. Le monitorage invasif permet également d’obtenir la pression artérielle moyenne (MAP). Lorsque les défis liquidiens améliorent la pression artérielle, on considère que le patient était auparavant hypovolémique. Si la PAM est maintenue, la réanimation est terminée et l’on peut envisager un entretien de routine. Les objectifs varient d’un patient bien perfusé avec des périphéries chaudes à ceux qui visent un débit urinaire adéquat.

Lorsqu’on s’inquiète de la capacité du cœur à répondre aux défis liquidiens, on peut essayer l’élévation passive des jambes (voir encadré 2),
. Cette technique est considérée comme un défi liquidien simple, efficace, réversible et non invasif. Cependant, après 2L de liquide de réanimation et en l’absence de réponse, les professionnels de santé doivent demander l’aide d’un expert car l’état du patient peut être le résultat d’un sepsis, d’une fuite capillaire profonde (redistribution) ou de pertes anormales (par exemple, une hémorragie interne).

Le moment du remplacement des liquides et de la réanimation peut parfois être aussi important que le volume et le type de liquide administré. Des études portant sur le moment de la réanimation des patients gravement malades ont montré qu’une réanimation liquidienne agressive et précoce (c’est-à-dire que les patients reçoivent la plupart de leurs liquides de réanimation dans les six heures suivant le début de la détérioration, ainsi que d’autres interventions si nécessaire) permet d’obtenir de meilleurs résultats qu’une réanimation liquidienne retardée (c’est-à-dire que la plupart des liquides sont administrés plus de six heures après le début de la détérioration),
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Entretien de routine

Pour les patients qui ont besoin de liquides d’entretien (et qui ont des reins sains et aucune comorbidité qui affecterait l’homéostasie des liquides), l’administration d’un liquide à base de glucose et d’un second liquide, généralement à base de sodium, pour augmenter le volume intravasculaire est appropriée
. Cet apport liquidien doit être suffisant pour maintenir un équilibre liquidien régulier ou stable. Idéalement, il doit être administré par la voie orale normale ou par une alimentation par sonde entérale. Lorsque ces techniques échouent, le liquide peut être administré via une canule IV
.

La dose de volume est de 1mL/kg/heure ou 25mL/kg/jour ou 2L pour un patient de 70kg, et la composition doit correspondre à celle du plasma normal. Les patients doivent recevoir des doses d’électrolytes de 1mmol/kg/jour chacune de potassium, sodium et chlorure (voir tableau 3).

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Tableau 3 : Doses quotidiennes recommandées de liquides et d’électrolytes
Eau	Sodium (Na+)	Potassium (K+)	Chlorure (Cl-)
1mL/kg/heure	1mmol/kg/jour	1mmol/kg/jour	1mmol/kg/jour
Source : National Institute for Health and Care Excellence

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Tableau 4 : Composition électrolytique de 1L de fluides courants
Diluant 1	%	Diluant 2	%	mL	Ajouter	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glucose	4	1,000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL				1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glucose	5	1,000	K+	2/27		154	27	181
CHO : glucides ; Cl- : chlorure ; CSL : lactate de sodium composé ; Na+ : sodium ; NaCl : chlorure de sodium ; K+ : potassium
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+ : calcium ; Cl- : chlorure ; K+ : potassium ; Mg2+ : magnésium ; Na+ : sodium ; PO43- : phosphate Source : Mark Tomlin

Si aucun autre nutriment n’est apporté, le liquide d’entretien IV doit contenir 400kcal (100g) de glucose pour maintenir l’apport et éviter la cétose (provenant du métabolisme des graisses). Le tableau 4 illustre la composition des liquides IV courants. Un volume moyen par jour (1mL/kg/heure) de liquide d’entretien courant équivaut à environ 2L par jour. Les besoins cibles en électrolytes sont de 1mmol/kg de K+, Na+ et Cl-. Pour un patient de 70 kg, cela représente 70 mmol de K+, Na+ et Cl-. Le tableau 4 montre donc que pour un patient de 70 kg, 2 litres par jour de glucose à 4 % et de NaCl à 0,18 % avec 40 mmol/L de potassium constitueraient un apport idéal en liquides et en électrolytes. La prescription de 2L de sérum physiologique à 0,9% avec du potassium fournirait 300mmol de sodium et 360mmol de chlorure, ce qui serait suffisant en électrolytes pour quatre jours.

Redistribution et remplacement des pertes anormales

Les pertes de fluides doivent être remplacées par des poches IV qui contiennent tous les électrolytes perdus
. Cela ne peut se faire qu’en connaissant les composants électrolytiques de ces pertes et en connaissant la composition des poches IV. Les pharmaciens et les professionnels de santé doivent donc connaître la teneur en sodium du sérum physiologique à 0,9 %, du Hartmann et des combinaisons glucose et sérum physiologique.

Les pertes inhabituelles comprennent, sans s’y limiter, les vomissements et les pertes par sonde nasogastrique, les pertes par drainage biliaire, la diarrhée, la transpiration et les pertes par fistule/stome pancréatique/jéjunal. Chacune de ces pertes a des compositions électrolytiques différentes
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Tableau 5 : Composition électrolytique des différentes sorties de fluide
	Sodium (mmol/L)	Potassium (mmol/L)	Chlorure (mmol/L)	Hydrogène (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Vomissement	20-60	14	140	60-80	0
Diarrhée	30-140	30-70	0	0	20-80
Source : National Institute for Health and Care Excellence

Des vomissements ou des diarrhées importantes peuvent provoquer des pertes électrolytiques importantes qui doivent être remplacées (voir tableau 5). Si le sérum physiologique à 0,9 % est un liquide de réanimation idéal, il est probablement surutilisé comme liquide d’entretien et peut provoquer une acidose hyperchlorémique, une réduction de la perfusion rénale et une IRA.

Les prescripteurs doivent connaître le statut liquidien du patient et planifier les liquides IV à administrer au cours des 24 heures à venir, plutôt que de prescrire une poche après l’autre. Cela soulève la recommandation suivante la plus importante de la directive NICE – examen ou réévaluation.

Évaluation ou réévaluation du statut liquidien

Des défis liquidiens réguliers peuvent être utilisés pour évaluer le statut liquidien actuel du patient. Par exemple, 250mL de solution saline à 0,9% administrés sur 15 minutes sont utilisés pour évaluer l’impact du fluide sur la pression sanguine (pression veineuse centrale ou jugulaire). Si le patient s’améliore puis s’estompe, une réanimation supplémentaire est nécessaire. Si le patient se sent mal et commence à cracher des expectorations roses (œdème pulmonaire), il est maintenant surchargé et a besoin de diurétiques IV ou il a basculé dans l’insuffisance cardiaque.

L’élévation passive des jambes (voir encadré 2) peut également aider à évaluer les patients car il s’agit fondamentalement d’un défi liquidien facilement réversible.

La plupart des patients hospitalisés qui ont une pression artérielle basse (ou une tachycardie compensatoire) sont considérés comme hypovolémiques jusqu’à preuve du contraire.

Rôle du pharmacien

Les pharmaciens peuvent apporter une contribution significative en comprenant la teneur en sodium des nombreux médicaments et diluants nécessaires à la délivrance. La connaissance de la formulation et l’accès au résumé des caractéristiques du produit (ou aux formulaires pédiatriques) sont des sources utiles à cet égard. Le tableau 6 illustre certains de ces facteurs ; il convient toutefois de noter que les résultats peuvent varier selon la marque.

Tableau 6 : Teneur en sodium des médicaments et des diluants administrés par voie intraveineuse
Médicament	Forme	Concentration	Teneur en sodium (mmol)	Quotidienne. sodium (mmol)	Diluant	Teneur en sodium (mmol)	Sodium total quotidien (mmol)
Pipéracilline et tazobactam	Flacon	4.5g	11,35	34,0	Sérum physiologique 100mL 0,9%	15,4	80
Erythromycine	Flacon	1g	0.0	0,0	1 000mL de solution saline 0,9%	154,0	616
Clarithromycine	Fiole	500mg	1,0	2.0	250mL de solution saline à 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazole (pour la pneumonie à Pneumocystis carinii) 64kg	Fiole	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL de glucose 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 paire	Flacon	1 paire/5mL	6.8	41,0	100mL de solution saline 0,9%	15,4	87
Source : Données extraites du Compendium électronique des médicaments Pipéracilline et tazobactam 4,5g dans 100mL de solution saline à 0,9% trois fois par jour = 80mmol/jour Erythromycine 1g dans 1L de solution saline quatre fois par jour = 616mmol/jour Clarithromycine 500mg dans 250mL de solution saline à 0.9% deux fois par jour = 79mmol/jour Co-trimoxazole 120mg/kg pour un patient de 64kg implique 16 ampères (4 ampères dans 500mL quatre fois par jour) = 27mmol/jour Pabrinex 2 paires dans 100mL de solution saline 0.9% trois fois par jour = 87mmol/jour

Le tableau 6 montre que la prescription de Tazocin® (pipéracilline et tazobactam ; Pfizer, Surrey, UK) 4,5g trois fois par jour dans 100mL de NaCl 0,9% ajoutera 80mmol de sodium au patient, ce qui est susceptible de représenter son besoin total en sodium pour 24 heures. L’érythromycine doit être diluée dans 1L de liquide pour une administration périphérique (les recommandations des marques varient) ; cela ajoute plus de 600mmol de Na+. La dilution de l’érythromycine avec du glucose produit un mélange moins stable, mais réduit considérablement la charge sodique. Si un cathéter veineux central est disponible, 1g peut être administré dans 100mL, réduisant ainsi la charge sodique à 62mmol. Le remplacement du macrolide par la clarithromycine réduit la fréquence des doses à deux fois par jour et le volume du diluant à 500 ml par jour et, par conséquent, la charge sodique à 79 mmol. Le cotrimoxazole pour Pneumocystis jiroveci
ou P. carinii (120mg/kg) produit une dose quotidienne calculée de 15-25 ampères de 480mg. La dose quotidienne est généralement divisée en quatre portions. Il peut être très utile de diviser en ampoules entières et de dissoudre chaque dose dans 500mL d’un diluant donné pour faciliter l’administration ; cependant, cela est souvent difficile à prescrire. Cette énorme charge volumique peut être réduite si un accès veineux central est disponible. Le dosage de Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokyo) peut varier, mais une dose élevée chez les patients souffrant d’addiction à l’alcool délivre également une charge sodique importante.

D’autres questions importantes de formulation se posent lors de l’utilisation de comprimés effervescents, qui contiennent souvent du bicarbonate de sodium (voir tableau 7). De nombreux comprimés orodispersibles plus récents ne contiennent pas de sodium.

Tableau 7 : Teneur en sodium des comprimés solubles/effervescents
Produit	Dose	Sodium. (mmol)	Potassium (mmol)	Phosphate (mmol)
Paracétamol soluble	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 comprimé	0,1	12,0	0,0
Phosphate Sandoz® (HK Pharma)	1 comprimé	20.4	3,1	16,1
Prednisolone soluble	5mg comprimé	1,2	0,0	0,0
Source : Données tirées de l’eMC

Résumé

L’atteinte d’une hydratation optimale est un élément essentiel des soins holistiques aux patients. Les pharmaciens et les professionnels de santé doivent connaître les cinq R de la thérapie liquidienne IV chez les adultes hospitalisés et être capables de reconnaître les conséquences d’une mauvaise gestion de la thérapie liquidienne IV (par exemple, œdème pulmonaire, œdème périphérique et déplétion volumique et choc). En raison du manque de littérature, le NICE recommande de poursuivre les recherches sur l’incidence des complications pendant et à la suite d’une thérapie liquidienne IV
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• Cet article a été mis à jour le 18 décembre 2018 pour modifier une erreur dans le tableau 7. La teneur en sodium de Sando-K et la teneur en phosphate de Phosphate Sandoz étaient chacune inférieure de 0,1mmol à ce qui est exact. Les deux ont maintenant été corrigés.