Sen A. Universal health care : the affordable dream. Revue de santé publique de Harvard. Spring 2015;5.
Il y a vingt-cinq cents ans, le jeune Gautama Bouddha quittait sa demeure princière, dans les contreforts de l’Himalaya, dans un état d’agitation et d’agonie. Pourquoi était-il si angoissé ? Sa biographie nous apprend qu’il était particulièrement ému de voir les conséquences de la mauvaise santé – de voir la mortalité (un cadavre qu’on emmène à la crémation), la morbidité (une personne gravement atteinte par la maladie) et l’invalidité (une personne réduite et ravagée par la vieillesse sans aide). La santé a été une préoccupation majeure des êtres humains tout au long de l’histoire. Il ne faut donc pas s’étonner que les soins de santé pour tous – les « soins de santé universels » (CSU) – aient été un objectif social très attrayant dans la plupart des pays du monde, même dans ceux qui ne sont pas allés très loin pour les fournir effectivement.
La raison habituellement invoquée pour ne pas tenter de fournir des soins de santé universels dans un pays est la pauvreté. Les États-Unis, qui peuvent certainement se permettre de fournir des soins de santé à un niveau assez élevé pour tous les Américains, sont exceptionnels en termes de popularité de l’opinion selon laquelle toute sorte d’établissement public de soins de santé universels doit en quelque sorte impliquer des intrusions inacceptables dans la vie privée. Il y a une complexité politique considérable dans la résistance au CHU aux États-Unis, souvent menée par les entreprises médicales et alimentée par des idéologues qui veulent que « le gouvernement ne se mêle pas de nos vies », et aussi dans la culture systématique d’une profonde suspicion à l’égard de tout type de service national de santé, comme c’est la norme en Europe (« médecine socialisée » est maintenant un terme d’horreur aux États-Unis.S.)
L’une des bizarreries du monde contemporain est notre étonnante incapacité à faire un usage adéquat des leçons politiques qui peuvent être tirées de la diversité des expériences que le monde hétérogène fournit déjà. Il existe de nombreuses preuves des grandes contributions que les CHU peuvent apporter pour faire progresser la vie des gens, et aussi (et c’est très important) pour améliorer les opportunités économiques et sociales – y compris faciliter la possibilité d’une croissance économique soutenue (comme cela a été fermement démontré dans l’expérience des pays d’Asie du Sud-Est, comme le Japon, la Corée du Sud, Taïwan, Singapour et, plus récemment, la Chine).
En outre, un certain nombre de pays pauvres ont montré, par leurs politiques publiques pionnières, que les soins de santé de base pour tous peuvent être fournis à un niveau remarquablement bon et à un coût très faible si la société, y compris le leadership politique et intellectuel, peut se ressaisir. Il existe de nombreux exemples d’une telle réussite dans le monde. Aucun de ces exemples individuels n’est sans faille et chaque pays peut apprendre des expériences des autres. Néanmoins, les leçons que l’on peut tirer de ces pionniers constituent une base solide pour présumer qu’en général, la fourniture de soins de santé universels est un objectif réalisable, même dans les pays les plus pauvres. An Uncertain Glory : L’Inde et ses contradictions, mon livre écrit conjointement avec Jean Drèze, traite de la façon dont le système de soins de santé du pays, essentiellement désordonné, peut être largement amélioré en tirant des leçons des nations étrangères très performantes, ainsi que des performances contrastées des différents États de l’Inde qui ont mené des politiques de santé différentes.
Au cours des trois dernières décennies, diverses études ont examiné les expériences des pays où des soins de santé efficaces sont fournis à faible coût à la majeure partie de la population. Les premiers pays qui ont fait l’objet d’une attention particulière sont la Chine, le Sri Lanka, le Costa Rica, Cuba et l’État indien du Kerala. Depuis lors, les exemples de soins universels réussis – ou quelque chose d’approchant – se sont multipliés et ont fait l’objet d’un examen critique de la part des experts de la santé et des économistes empiriques. De bons résultats en matière de soins universels sans mettre l’économie en faillite – en fait, c’est tout le contraire – peuvent être observés dans l’expérience de nombreux autres pays. Cela inclut les réalisations remarquables de la Thaïlande, qui a eu pendant la dernière décennie et demie un engagement politique puissant pour fournir des soins de santé peu coûteux et fiables pour tous.
L’expérience de la Thaïlande en matière de soins de santé universels est exemplaire, à la fois pour faire progresser les réalisations en matière de santé dans tous les domaines et pour réduire les inégalités entre les classes et les régions. Avant l’introduction de l’UHC en 2001, il existait une couverture d’assurance raisonnablement bonne pour environ un quart de la population. Ce groupe privilégié comprenait les fonctionnaires bien placés, qui pouvaient bénéficier d’un régime de prestations médicales dans la fonction publique, et les employés du secteur privé organisé, qui disposait d’un régime de sécurité sociale obligatoire depuis 1990 et recevait des subventions de l’État. Dans les années 1990, d’autres régimes de subventions publiques ont vu le jour, mais ils se sont avérés très insuffisants. La majeure partie de la population a dû continuer à dépendre largement des paiements directs pour les soins médicaux. Cependant, en 2001, le gouvernement a introduit un « programme de couverture universelle de 30 bahts » qui, pour la première fois, couvrait toute la population, avec la garantie qu’un patient n’aurait pas à payer plus de 30 bahts (environ 60p) par visite pour les soins médicaux (il y a une exemption de tous les frais pour les sections les plus pauvres – environ un quart de la population).
Le résultat de la couverture sanitaire universelle en Thaïlande a été une baisse significative de la mortalité (en particulier la mortalité infantile et juvénile, avec une mortalité infantile aussi basse que 11 pour 1 000) et une augmentation remarquable de l’espérance de vie, qui est maintenant de plus de 74 ans à la naissance – des réalisations majeures pour un pays pauvre. Il y a également eu une suppression étonnante des disparités historiques en matière de mortalité infantile entre les régions les plus pauvres et les plus riches de la Thaïlande ; à tel point que le faible taux de mortalité infantile de la Thaïlande est maintenant partagé par les parties les plus pauvres et les plus riches du pays.
Il y a également de puissantes leçons à tirer de ce qui a été réalisé au Rwanda, où les gains de santé de la couverture universelle ont été étonnamment rapides. Dévasté par le génocide de 1994, le pays s’est reconstruit et a mis en place un système de santé inclusif pour tous, avec des politiques nationales axées sur l’équité, la cohésion sociale et le développement centré sur les personnes. La mortalité prématurée a fortement diminué et l’espérance de vie a effectivement doublé depuis le milieu des années 1990. À la suite d’expériences pilotes menées dans trois districts avec des systèmes d’assurance maladie communautaire et de financement basé sur les performances, la couverture sanitaire a été étendue à l’ensemble du pays en 2004 et 2005. Comme l’expliquent la ministre rwandaise de la santé Agnes Binagwaho, l’anthropologue médical américain Paul Farmer et leurs co-auteurs dans Rwanda 20 Years on : Investing in Life, un article publié dans le Lancet en juillet 2014 : « Investir dans la santé a stimulé la croissance économique partagée, car les citoyens vivent plus longtemps et avec une plus grande capacité à mener les vies auxquelles ils tiennent. »
Les expériences de nombreux autres pays offrent également de bons enseignements, du Brésil et du Mexique (qui ont récemment mis en œuvre la CHU avec un succès raisonnable) au Bangladesh et aux États indiens de l’Himachal Pradesh et du Tamil Nadu (avec des progrès vers la couverture universelle qui a déjà été atteinte par le Kerala). Les progrès du Bangladesh, qui ont été rapides, montrent clairement l’efficacité de l’attribution d’un rôle significatif aux femmes dans la prestation de soins de santé et l’éducation, combinée au rôle joué par les femmes salariées dans la diffusion des connaissances sur la planification familiale efficace (le taux de fécondité du Bangladesh a fortement baissé, passant de bien plus de cinq enfants par couple à 2,2, ce qui est assez proche du seuil de remplacement de 2,1). Pour isoler une autre influence observée empiriquement, le Tamil Nadu montre les avantages d’une gestion efficace des services publics pour tous, même lorsque les services offerts peuvent être relativement maigres. La population du Tamil Nadu a grandement bénéficié, par exemple, de son service de repas de midi magnifiquement géré dans les écoles et de son système étendu de nutrition et de soins de santé pour les enfants d’âge préscolaire.
Le message selon lequel des récompenses frappantes peuvent être récoltées en tentant sérieusement d’instituer – ou même de s’orienter vers – des soins de santé universels est difficile à manquer. Les ingrédients essentiels du succès qui sont ressortis de ces études semblent inclure un engagement politique ferme en faveur de la fourniture de soins de santé universels, la gestion de soins de santé élémentaires et de services préventifs viables couvrant la plus grande partie possible de la population, une attention sérieuse à la bonne administration des soins de santé et des services publics auxiliaires et l’organisation d’une éducation scolaire efficace pour tous. Le plus important est peut-être que cela signifie impliquer les femmes dans la prestation de services de santé et d’éducation d’une manière beaucoup plus importante que ce qui est habituel dans le monde en développement.
On peut toutefois se demander comment les soins de santé universels deviennent abordables dans les pays pauvres. En effet, comment les soins de santé universels ont-ils été abordables dans les pays ou les États qui se sont heurtés à la croyance répandue et bien ancrée selon laquelle un pays pauvre doit d’abord s’enrichir avant d’être en mesure d’assumer les coûts des soins de santé pour tous ? Le prétendu argument de bon sens selon lequel si un pays est pauvre, il ne peut pas fournir de CHU est toutefois fondé sur un raisonnement économique grossier et erroné.
Le premier facteur – et peut-être le plus important – négligé par les opposants est le fait qu’à un niveau de base, les soins de santé sont une activité à très forte intensité de main-d’œuvre, et dans un pays pauvre, les salaires sont bas. Un pays pauvre a peut-être moins d’argent à consacrer aux soins de santé, mais il doit également dépenser moins pour fournir les mêmes services à forte intensité de main-d’œuvre (bien moins que ce qu’une économie plus riche et mieux rémunérée devrait payer). Ne pas prendre en compte les implications des grandes différences de salaires est un oubli grossier qui fausse la discussion sur l’accessibilité financière des activités à forte intensité de main-d’œuvre telles que les soins de santé et l’éducation dans les économies à bas salaires.
Deuxièmement, la quantité de soins de santé qui peut être fournie à tous peut bien dépendre des moyens économiques du pays, mais tout ce qui est abordable dans la limite des moyens d’un pays peut toujours être fourni plus efficacement et plus équitablement par une couverture universelle. Étant donné la répartition extrêmement inégale des revenus dans de nombreuses économies, il peut être très inefficace et injuste de laisser la distribution des soins de santé dépendre entièrement des capacités respectives des personnes à acheter des services médicaux. Le CHU peut apporter non seulement une plus grande équité, mais aussi des résultats beaucoup plus importants en matière de santé globale pour la nation, puisque le remède de bon nombre des maladies les plus facilement curables et la prévention des affections facilement évitables sont laissés de côté dans le cadre du système de paiement direct, en raison de l’incapacité des pauvres à se payer des soins de santé et une attention médicale même très élémentaires.
Il convient également de noter ici, comme les exemples européens l’illustrent richement, que la fourniture d’un CHU est compatible avec l’autorisation d’acheter des services supplémentaires pour les personnes particulièrement aisées (ou celles qui disposent d’une assurance maladie supplémentaire), et que les exigences du CHU doivent être distinguées de l’éthique consistant à viser une égalité totale. Il ne s’agit pas de nier que la correction des inégalités dans la mesure du possible est une valeur importante – un sujet sur lequel j’ai écrit pendant plusieurs décennies. La réduction des inégalités économiques et sociales a également une importance instrumentale pour la santé. Les travaux de Michael Marmot, Richard Wilkinson et d’autres sur les « déterminants sociaux de la santé » en sont la preuve irréfutable. Ils montrent que les inégalités flagrantes nuisent à la santé des laissés-pour-compte de la société, à la fois en sapant leur mode de vie et en les rendant enclins à adopter des comportements nocifs, tels que le tabagisme et la consommation excessive d’alcool. Néanmoins, il convient de distinguer l’éthique de la couverture universelle des soins de santé de la valeur de l’élimination des inégalités en général, qui exigerait des changements économiques et sociaux beaucoup plus radicaux que ceux qu’exige la CMU. Les soins de santé pour tous peuvent être mis en œuvre avec une facilité comparative, et il serait dommage de retarder leur réalisation jusqu’à ce qu’ils puissent être combinés avec l’objectif plus complexe et difficile d’éliminer toutes les inégalités.
Troisièmement, de nombreux services médicaux et de santé sont partagés, plutôt que d’être exclusivement utilisés par chaque individu séparément. Par exemple, une intervention épidémiologique touche de nombreuses personnes qui vivent dans le même quartier, plutôt qu’une seule personne à la fois. Les soins de santé comportent donc de fortes composantes de ce que l’on appelle en économie un « bien collectif », qui est généralement alloué de manière très inefficace par le système de marché pur, comme l’ont longuement discuté des économistes tels que Paul Samuelson. Couvrir un plus grand nombre de personnes ensemble peut parfois coûter moins cher que de couvrir un plus petit nombre individuellement.
Quatrièmement, de nombreuses maladies sont infectieuses. La couverture universelle empêche leur propagation et réduit les coûts grâce à une meilleure prise en charge épidémiologique. Ce point, appliqué aux régions individuelles, est reconnu depuis très longtemps. La conquête des épidémies s’est en effet faite en ne laissant personne sans traitement dans les régions où l’on s’attaque à la propagation de l’infection. La transmission des maladies d’une région à l’autre – et bien sûr d’un pays à l’autre – a élargi la force de cet argument au cours des dernières années.
En ce moment, la pandémie d’Ebola suscite l’inquiétude même dans des régions du monde très éloignées de son lieu d’origine en Afrique occidentale. Par exemple, les États-Unis ont pris de nombreuses mesures coûteuses pour empêcher la propagation d’Ebola à l’intérieur de leurs propres frontières. S’il y avait eu des soins de santé primaires efficaces dans les pays d’origine de la maladie, ce problème aurait pu être atténué, voire éliminé. Par conséquent, outre les avantages locaux de la mise en place d’un système de santé universel dans un pays, il existe également des avantages mondiaux. Le calcul des coûts et des avantages économiques ultimes des soins de santé peut être un processus bien plus complexe que les négateurs de l’universalité voudraient nous le faire croire.
En l’absence d’un système raisonnablement bien organisé de soins de santé publics pour tous, de nombreuses personnes sont affligées par des soins de santé privés hors de prix et inefficaces. Comme l’ont analysé de nombreux économistes, notamment Kenneth Arrow, il ne peut y avoir d’équilibre de marché concurrentiel bien informé dans le domaine des soins médicaux, en raison de ce que les économistes appellent « l’asymétrie d’information ». En général, les patients ne savent pas de quel traitement ils ont besoin pour leurs maladies, ni quel médicament serait efficace, ni même ce que le médecin leur donne exactement comme remède. Contrairement à ce qui se passe sur le marché de nombreuses marchandises, comme les chemises ou les parapluies, l’acheteur d’un traitement médical en sait beaucoup moins que le vendeur – le médecin -, ce qui nuit à l’efficacité de la concurrence sur le marché. Cela vaut également pour le marché de l’assurance maladie, car les compagnies d’assurance ne peuvent pas connaître parfaitement l’état de santé des patients. Cela rend les marchés de l’assurance maladie privée inéluctablement inefficaces, même dans la logique étroite de la répartition des marchés. Et il y a, en outre, le problème beaucoup plus important que les compagnies d’assurance privées, si elles ne sont pas limitées par des réglementations, ont un fort intérêt financier à exclure les patients qui sont considérés comme étant à « haut risque ». Ainsi, d’une manière ou d’une autre, le gouvernement doit jouer un rôle actif pour faire fonctionner les CHU.
Le problème de l’asymétrie de l’information s’applique à la prestation des services médicaux elle-même. Il rend probable l’exploitation des personnes relativement ignorantes, même lorsque la concurrence sur le marché est abondante. Et lorsque le personnel médical est rare, de sorte qu’il n’y a pas beaucoup de concurrence non plus, la situation de l’acheteur d’un traitement médical peut être encore plus difficile. En outre, lorsque le prestataire de soins n’est pas lui-même formé (comme c’est souvent le cas dans de nombreux pays dotés de systèmes de santé déficients), la situation s’aggrave encore. En conséquence, en l’absence d’un système de santé publique bien organisé et couvrant tout le monde, de nombreux patients, privés de toute alternative, restent vulnérables à l’exploitation par des individus sans scrupules qui combinent solidement l’escroquerie et le charlatanisme
Bien que de telles conditions lamentables soient observées dans un certain nombre de pays, il existe d’autres pays (ou des états au sein de pays) qui, comme cela a déjà été discuté, démontrent les avantages d’avoir un système de santé publique universel qui fonctionne – avec de meilleurs résultats en matière de santé et également un plus grand développement des capacités humaines. Dans certains pays – par exemple en Inde – nous voyons les deux systèmes fonctionner côte à côte dans différents États du pays. Un État comme le Kerala fournit des soins de santé de base assez fiables pour tous grâce aux services publics – le Kerala a été le pionnier de l’UHC en Inde il y a plusieurs décennies, grâce à des services de santé publique étendus. La population du Kerala s’étant enrichie – en partie grâce aux soins de santé universels et à l’alphabétisation quasi universelle – de nombreuses personnes choisissent désormais de payer plus cher et de bénéficier de soins de santé privés supplémentaires. Mais comme ces services privés sont en concurrence avec ceux de l’État et doivent faire encore mieux pour justifier leurs tarifs dans une région où les connaissances et les possibilités médicales sont très répandues, la qualité des services médicaux privés tend également à y être meilleure que là où il n’y a pas de concurrence des services publics et un faible niveau d’éducation publique. En revanche, des États comme le Madhya Pradesh ou l’Uttar Pradesh offrent de nombreux exemples de soins de santé exploités et inefficaces pour la majeure partie de la population. Il n’est pas surprenant que les personnes qui vivent au Kerala vivent beaucoup plus longtemps et ont une incidence beaucoup plus faible de maladies évitables que les personnes provenant d’États tels que le Madhya Pradesh ou l’Uttar Pradesh.
Un système de soins de santé universels a également l’avantage de pouvoir se concentrer sur les soins médicaux primaires vitaux – mais souvent ignorés – et sur les soins ambulatoires relativement peu coûteux lorsqu’une maladie reçoit une attention précoce. En l’absence de soins systématiques pour tous, on laisse souvent les maladies se développer, ce qui rend leur traitement beaucoup plus coûteux, impliquant souvent un traitement en milieu hospitalier, comme la chirurgie. L’expérience de la Thaïlande montre clairement comment le besoin de procédures plus coûteuses peut diminuer fortement avec une couverture plus complète des soins préventifs et des interventions précoces. Des soins de santé de qualité exigent une attention systématique et globale. En l’absence de soins de santé abordables pour tous, les maladies deviennent beaucoup plus difficiles et beaucoup plus coûteuses à traiter. Si le progrès de l’équité est l’une des récompenses des soins de santé universels bien organisés, l’amélioration de l’efficacité de l’attention médicale en est sûrement une autre.
Les arguments en faveur des soins de santé universels sont souvent sous-estimés en raison d’une appréciation inadéquate de ce que des soins de santé bien organisés et abordables pour tous peuvent faire pour enrichir et améliorer les vies humaines. C’est une chose d’accepter que le monde n’a peut-être pas les ressources et la dextérité nécessaires à l’heure actuelle pour fournir les meilleurs soins médicaux à tous, mais ce n’est pas une raison pour éliminer notre recherche de moyens pour y parvenir, ni un motif pour refuser de fournir à tous ce qui peut être facilement fourni dès maintenant. Dans ce contexte, il est également nécessaire de garder à l’esprit un rappel important contenu dans le livre de Paul Farmer, Pathologies of Power : Health, Human Rights and the New War on the Poor : « Les affirmations selon lesquelles nous vivons à une époque où les ressources sont limitées omettent de mentionner que ces ressources se trouvent être moins limitées aujourd’hui que jamais auparavant dans l’histoire de l’humanité.
En outre, nous devons prendre note du double rôle que jouent les soins de santé en améliorant directement nos vies – en réduisant notre appauvrissement d’une manière qui compte pour tous les êtres humains – ainsi qu’en contribuant à éliminer la pauvreté, évaluée même en termes purement économiques. La réduction de la pauvreté économique résulte en partie de la plus grande productivité d’une population éduquée et en bonne santé, qui se traduit par des salaires plus élevés et des récompenses plus importantes grâce à un travail plus efficace, mais aussi parce que les soins de santé universels réduisent la probabilité que les personnes vulnérables et non assurées se retrouvent démunies à cause de dépenses médicales dépassant largement leurs moyens. Là encore, l’expérience de la Thaïlande montre comment la pénurie causée par les frais médicaux peut diminuer rapidement une fois le CHU mis en place.
Le soutien mutuel que peuvent apporter les soins de santé et le développement économique a été très largement mis en évidence par les résultats des politiques orientées vers le CHU en Asie du Sud-Est, du Japon à Singapour. La complémentarité de l’avancement de la santé et du progrès économique est également illustrée dans les expériences comparatives de différents États de l’Inde. Je me souviens d’avoir été admonesté il y a 40 ans, lorsque je me suis exprimé pour soutenir les efforts du Kerala en faveur de soins de santé pour tous financés par l’État. On m’a fermement dit que cette stratégie ne pouvait pas fonctionner, puisque le Kerala était alors l’un des États les plus pauvres de l’Inde. La thèse de l’inabordabilité était toutefois erronée pour des raisons déjà évoquées. Malgré sa pauvreté, le Kerala est parvenu à mettre en œuvre un programme de soins de santé universels efficace qui a largement contribué à ce qu’il ait, de loin, l’espérance de vie la plus longue de l’Inde et les taux de mortalité infantile et juvénile les plus bas, entre autres réalisations en matière de santé. Mais en plus de ces soi-disant « réalisations sociales », il était possible d’affirmer, même à l’époque – malgré le mépris de ceux qui s’opposaient au programme CHU – qu’avec l’aide d’une main-d’œuvre plus instruite et en meilleure santé, le Kerala serait également en mesure de se développer plus rapidement en termes purement économiques. Après tout, il n’y a pas d’influences aussi fortes pour augmenter la productivité de la main-d’œuvre que la santé, l’éducation et la formation des compétences – un lien fondamental auquel Adam Smith a accordé beaucoup d’attention.
Cela s’est effectivement produit. En fait, l’État du Kerala, autrefois pauvre, avec ses soins de santé et sa scolarité universels, a maintenant le revenu par habitant le plus élevé de tous les États de l’Inde. Le Tamil Nadu et l’Himachal Pradesh, qui ont tous deux fait des pas importants vers la fourniture d’une éducation et de soins de santé de base pour tous, ont tous deux progressé admirablement et font maintenant partie des États indiens les plus riches.
Il existe donc de nombreuses preuves que non seulement les soins de santé universels améliorent puissamment la santé des gens, mais que leurs bénéfices vont bien au-delà de la santé. Il existe, en effet, une forte relation entre la santé et les performances économiques, et nous avons toutes les raisons de fonder les politiques publiques sur une bonne compréhension de la nature et de la portée de ce qui est clairement une interdépendance positive. Il n’y a pas de mystère dans tout cela, étant donné la place centrale qu’occupe la santé dans l’amélioration de la vie et le renforcement des capacités humaines.