Imagerie des nodules thyroïdiens

L’incidence mondiale du cancer de la thyroïde a augmenté au cours des dernières décennies,1 atteignant une incidence estimée à 2,1 % de tous les cancers mondiaux en 2012.Aux États-Unis, l’incidence a triplé, passant de 4,8 à 15 personnes sur 100 000 entre 1975 et 20143, et était estimée à 3,3 % de tous les cancers aux États-Unis en 2012.Cette tendance est principalement due à une augmentation disproportionnée du diagnostic des petits cancers papillaires de la thyroïde sans changement significatif de la mortalité (0,5 pour 100 000 personnes).3 Cela a conduit de nombreuses personnes à penser que l’incidence plus élevée est due à la détection d’une maladie subclinique4-7 et peut-être à des facteurs environnementaux8.

Le diagnostic d’une maladie subclinique dans cette situation a été qualifié de surdiagnostic, défini comme la détection d’un cancer de la thyroïde indolent chez des patients asymptomatiques ou des patients qui vont mourir d’autres causes. Cette détection accrue d’un cancer subclinique peut être préjudiciable en raison du fardeau psychologique, physique et financier associé aux tests diagnostiques et à la chirurgie.8 Heureusement, l’incidence a atteint un plateau au cours des dernières années, ce qui suggère une stabilisation plutôt qu’une tendance continue à la hausse.9

Dans ce contexte clinique, le radiologue est confronté à un défi difficile – rapporter de manière responsable des résultats cliniquement significatifs tout en équilibrant la crainte de manquer un diagnostic de cancer. Comment le radiologue peut-il différencier les nodules thyroïdiens bénins et malins sur la base des résultats échographiques ? La réponse à cette question détermine les recommandations pour la ponction à l’aiguille fine (FNA), la surveillance ou rien du tout. De même, le radiologue est confronté au défi que représente le nodule thyroïdien incident (NTI), identifié par la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou les études de médecine nucléaire, comme la tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (TEP-FDG). Quand le radiologue doit-il recommander une échographie thyroïdienne dédiée à un MII ? Plusieurs sociétés professionnelles multidisciplinaires ont évalué les preuves disponibles et proposé des directives pour aider le radiologue à répondre aux questions ci-dessus.

Le but de cette revue est de fournir au radiologue généraliste des informations pratiques concernant la gestion des nodules thyroïdiens évalués par échographie tout en examinant les directives des sociétés. Cette revue fournira également des conseils sur la gestion des MII détectés sur d’autres modalités d’imagerie (CT, MR, FDG-PET et US) en se basant sur le livre blanc de l’American College of Radiology (ACR) Incidental Thyroid Findings Committee.

Anatomie de la thyroïde

Située superficiellement dans le cou infrahyoïdien, la glande thyroïde normale (figure 1) est composée de lobes droit et gauche réunis centralement à leur tiers inférieur par l’isthme, une fine bande de parenchyme thyroïdien qui traverse la ligne médiane en avant de la trachée. La thyroïde est prise en sandwich entre la sangle et la musculature sternocléidomastoïdienne en avant et la musculature des grands cols en arrière. Les artères carotides communes et les veines jugulaires internes sont situées latéralement.10

Imagerie thyroïdienne

Ultrasonographie

L’Ultrasonographie est la modalité d’imagerie de choix pour évaluer les nodules thyroïdiens en raison de sa grande disponibilité, de son faible coût et de l’absence de rayonnement ionisant. De plus, la localisation superficielle de la thyroïde dans le cou la rend accessible et se prête à une évaluation échographique à haute fréquence pour une caractérisation précise. Enfin, la visualisation par échographie est particulièrement utile pour la FNA échoguidée. De multiples études ont rapporté un taux plus faible de résultats cytologiques non diagnostiques et faussement négatifs lors d’une FNA guidée par échographie par rapport à une FNA guidée par palpation.11,12

À l’échographie, la glande thyroïde normale est une structure bien circonscrite, homogène en échotexture et hyperéchogène par rapport à la musculature adjacente. Chez l’adulte, chaque lobe mesure 4-6 cm de longueur et jusqu’à 2 cm de largeur et d’épaisseur. L’isthme mesure jusqu’à 3 mm d’épaisseur.10

Lors de l’évaluation d’un nodule thyroïdien, il convient de décrire son emplacement et sa taille (en trois dimensions). Pour les nodules <0,5 cm, seul le diamètre maximal doit être signalé.13 L’évaluation complète d’un nodule thyroïdien doit inclure des caractéristiques échographiques telles que la composition, l’échogénicité, les marges, l’orientation, la présence et le type de calcifications, la vascularisation et l’extension extrathyroïdienne, le cas échéant. Le profil échographique global, en conjonction avec la taille, confère un risque de malignité et fournit une base au radiologue pour faire une recommandation de gestion.14,15 S’il y a plusieurs nodules, chaque nodule doit être décrit et les décisions de gestion doivent être basées sur la suspicion de chaque nodule, nécessitant parfois plusieurs FNA.16

Les caractéristiques associées à la bénignité comprennent les nodules kystiques ou spongiformes ainsi que les nodules multiples (sans caractéristiques suspectes) dans une glande thyroïde élargie. Les caractéristiques associées à la malignité comprennent l’hypoéchogénicité, la composition solide, les marges irrégulières, l’orientation plus haute que large et les microcalcifications17, les trois dernières ayant les spécificités les plus élevées.16 Les caractéristiques qui doivent être incluses dans le rapport radiologique sont décrites plus en détail ci-dessous et résumées dans le tableau 1.

Plusieurs sociétés ont créé des déclarations de consensus pour aider le radiologue et le clinicien dans la gestion des nodules thyroïdiens en fonction des caractéristiques échographiques, ce qui signifie l’absence d’un seul ensemble de directives généralement acceptées. Il s’agit notamment de la Society of Radiologists in Ultrasound,18 de l’American Thyroid Association (ATA),16 de l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),19 du National Comprehensive Cancer Network,20 de l’ACR,21 et de la Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR).13 Plusieurs études ont comparé et soutenu la validité de ces directives.22-25 Le tableau 2 résume les directives de gestion pour ces groupes.13,16,18-21

Caractéristiques de la lésion à l’échographie

La composition est basée sur le rapport entre les composants kystiques et solides (figure 2). Les lésions kystiques n’ont pas de composants solides, les lésions à prédominance solide ont ≤50% de composants kystiques, les lésions à prédominance kystique ont <50% de composants solides, et les lésions solides n’ont pas de composants kystiques. Les nodules spongiformes ont de multiples microkystes dans >50% du nodule et sont observés dans les kystes colloïdaux bénins (Figure 3).26

L’échogénicité du nodule (hypoéchogène, isoéchogène, hyperéchogène) est décrite par rapport au parenchyme thyroïdien, l’hypoéchogénicité ayant une association avec la malignité (Figure 4).16 Les nodules nettement hypoéchogènes sont moins échogènes que les muscles de la sangle adjacente et il a été démontré qu’ils présentent un risque de malignité plus élevé (Figure 4D).13

Les marges des nodules peuvent être lisses, irrégulières (microlobulées, infiltrées/spiculées) et mal définies (Figure 5). Les nodules à bords lisses ou irréguliers ont une frontière bien délimitée entre le nodule et le parenchyme non impliqué. Les nodules mal définis n’ont pas de bordure nette et ne sont pas spécifiques. Les marges irrégulières (par exemple, microlobulées, infiltrées/spiculées) sont associées à la malignité.13,16,21

L’orientation est définie comme parallèle (le diamètre antéropostérieur est inférieur ou égal au diamètre transversal ou longitudinal) et non parallèle/plus grande que large (le diamètre antéropostérieur est supérieur au diamètre transversal ou longitudinal) (Figure 6). Une orientation plus haute que large est moins sensible pour la malignité bien qu’elle soit hautement spécifique.13,16,26,27

Les microcalcifications sont des foyers échogènes de moins de 1 mm et ne présentent pas d’ombre acoustique (Figure 7). Elles sont très spécifiques du carcinome papillaire de la thyroïde, en particulier lorsqu’elles sont associées à des nodules solides et hypoéchogènes.13,21,28 Les macrocalcifications (supérieures à 1 mm) sont généralement moins inquiétantes, bien que les calcifications à bord discontinu avec un composant de tissu mou saillant soient préoccupantes pour la malignité.13,16 Il convient de noter que les foyers échogènes avec artefact de queue de comète représentent des cristaux colloïdaux bénins (Figure 3) et peuvent facilement être confondus avec des microcalcifications.16,21

La présence de vascularisation (intranodulaire ou périphérique) peut être évocatrice de malignité, mais les données concernant sa fiabilité sont mitigées.13,16

Croissance intercalaire

La croissance intercalaire est définie comme une augmentation minimale du volume total de 50 %, corrélée à une augmentation de 20 % du diamètre (augmentation minimale de 2 mm dans au moins deux dimensions).29 Bien que la croissance rapide d’un nodule puisse être observée dans les tumeurs malignes de haut grade telles que le carcinome anaplasique et le lymphome, celles-ci sont rares et présentent généralement des caractéristiques échographiques agressives. De multiples études ont montré que l’intervalle de croissance n’est pas un indicateur fiable de malignité puisque les lésions bénignes et malignes peuvent croître lentement ou rester stables.30-33 Par conséquent, l’ATA recommande que la décision d’une FNA initiale ou d’une FNA répétée après une cytologie indéterminée ou bénigne soit basée sur les caractéristiques échographiques plutôt que sur l’augmentation de la taille.16

Imagerie extrathyroïdienne

De multiples sociétés recommandent une évaluation des ganglions lymphatiques cervicaux chez tous les patients qui subissent une échographie thyroïdienne avec des nodules thyroïdiens connus ou suspectés.16,21 Les carcinomes papillaires de la thyroïde, qui représentent 80 % de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde, se propagent par le système lymphatique, tout comme le carcinome médullaire de la thyroïde.34 Les ganglions qui doivent être évalués comprennent les ganglions de la chaîne cervicale dans les compartiments latéraux (niveaux II, III, IV, V) et centraux (niveau VI). Comme pour les nodules thyroïdiens, les caractéristiques échographiques et la morphologie sont les plus importantes pour déterminer le risque de malignité. Les caractéristiques échographiques suspectes comprennent la forme ronde, la perte du hile gras, les calcifications, les changements kystiques, l’échogénicité accrue et la vascularisation accrue.19,34 Ces caractéristiques échographiques sont plus importantes pour la gestion que la taille, qui n’est pas spécifique. Cependant, la suspicion du radiologue peut être éveillée par des ganglions >1 cm dans l’axe court ou >1,5 cm pour les ganglions jugulodigastriques (niveau II).34

Élastographie échographique

L’élastographie échographique différencie les nodules thyroïdiens en fonction de leur élasticité et se présente sous deux formes, l’élastographie par déformation et l’élastographie par ondes de cisaillement.35,36 De nombreuses études soutiennent l’utilisation de l’élastographie37-43 ; cependant, elle présente des limites16 et n’est pas largement disponible. L’AACE, l’ATA et la KSThR recommandent l’utilisation de l’élastographie comme étude complémentaire mais pas comme remplacement de l’échographie à échelle de gris.13,16,19

CT et IRM des nodules thyroïdiens

L’imagerie transversale représente bien la glande thyroïde et sa relation avec les structures adjacentes. Sur la TDM sans contraste, la glande thyroïde normale est hyperatténuée de façon homogène par rapport aux tissus mous du cou en raison de sa forte teneur en iode. Après l’administration d’un produit de contraste, la thyroïde se rehausse de façon homogène et avidement en raison de sa riche irrigation sanguine. Sur l’IRM, la glande thyroïde est hyperintense en T1 et iso- à hypointense en T2 sur les images sans contraste et se rehausse de façon homogène sur les images post-gadolinium (figure 8).

À noter que le contraste iodé peut interférer avec la captation de radionucléides contenant de l’iode, comme l’I-123 ou l’I-131. Ainsi, le moment de la tomographie avec produit de contraste doit être pris en considération lorsque l’imagerie diagnostique ou l’ablation de radionucléides sont planifiées. Cependant, l’iode étant éliminé de l’organisme en 4 à 8 semaines, l’imagerie et la thérapie nucléaires peuvent être réalisées avec succès et en toute sécurité au-delà de cette période. Si l’on craint une clairance incomplète, on peut effectuer un prélèvement d’iode dans l’urine.44-46 Contrairement au contraste de la tomodensitométrie, le contraste de l’IRM (gadolinium) n’interfère pas avec la captation de l’iode.47

La tomodensitométrie et l’IRM ne sont pas les études de choix pour évaluer les nodules thyroïdiens en raison de leur faible résolution spatiale et de leur incapacité à détecter des caractéristiques telles que les marges irrégulières et les microcalcifications. Cependant, le radiologue doit être familier avec le compte-rendu des nodules thyroïdiens identifiés sur l’imagerie transversale en raison de la fréquence des études incluant le cou et le médiastin supérieur (par exemple, les CTs du cou et du thorax) et de la fréquence des ITN sur ces études (jusqu’à 25% sur le CT du thorax48 et 16-18% sur le CT ou l’IRM du cou49,50). En dehors de l’extension extra-thyroïdienne ou de la lymphadénopathie, il n’existe pas de caractéristiques fiables permettant au radiologue de distinguer les nodules thyroïdiens bénins des nodules malins.51 La taille en elle-même n’est pas non plus une caractéristique fiable, mais elle est utile pour guider les examens ultérieurs en conjonction avec l’âge du patient.51

Non surprenant, la déclaration des MII peut être très variable.52-54 Heureusement, le système à trois niveaux proposé par Hoang et al. en 2012,55 soutenu par d’autres publications49,56 et formalisé dans le livre blanc de l’ACR Incidental Thyroid Findings Committee51 fournit au radiologue une approche systématique de la gestion des ITN identifiés par CT, IRM et imagerie nucléaire, y compris FDG-PET. Une évaluation plus poussée par échographie thyroïdienne est recommandée pour les trois catégories de MII suivantes :51,55

Nodules présentant des caractéristiques à haut risque telles que lymphadénopathie, invasion locale ou avidité au FDG
Nodules ≥1 cm chez les patients <35 ans et
Nodules ≥1.5 cm chez les patients >35 ans

L’ultrasonographie du cou dans l’évaluation des artères carotides, des glandes salivaires, des ganglions cervicaux et d’autres masses du cou, peut également détecter les MII. Les caractéristiques échographiques du MII doivent être décrites de la même manière que les résultats d’une échographie thyroïdienne dédiée. Si l’évaluation de la thyroïde est insuffisante, une échographie thyroïdienne complète doit être recommandée pour une caractérisation complète.51

Les considérations supplémentaires dans le processus de déclaration incluent la présence de comorbidités et d’une espérance de vie limitée qui augmenteraient le risque de traitement ou augmenteraient la morbidité et la mortalité du patient plus qu’un cancer thyroïdien potentiel. L’ACR recommande que ces patients ne subissent pas d’évaluation supplémentaire.51

Imagerie nucléaire

La glande thyroïde normale présente une captation homogène du radiotraceur. La scintigraphie thyroïdienne joue un rôle dans l’évaluation d’un nodule thyroïdien chez un patient dont le taux sérique d’hormone stimulante de la thyroïde est faible. La scintigraphie thyroïdienne à l’I-123 peut identifier un nodule « chaud » ou hyperfonctionnel avec une absorption du radiotraceur supérieure à celle de la thyroïde environnante. Les nodules « chauds » sont rarement malins et ne justifient pas une analyse cytologique. Un nodule « chaud » ou iso-fonctionnel avec une captation du radiotraceur égale à celle de la thyroïde environnante, ou un nodule « froid » ou hypofonctionnel avec une captation du radiotraceur inférieure à celle de la thyroïde environnante, nécessitent une évaluation plus approfondie.57

L’iode-131 est utile comme agent thérapeutique et radionucléide d’imagerie. Pour le diagnostic, l’I-131 est utile pour le balayage du corps entier afin d’évaluer la maladie métastatique et pour le suivi après une ablation par radio-iode. Les fortes doses servent trois objectifs après une thyroïdectomie pour tumeur maligne : L’ablation de tout tissu thyroïdien résiduel, la détection des ganglions lymphatiques ou des métastases à distance avec une grande sensibilité, et l’ablation de tout foyer tumoral avec une prise de vue.34

La tomographie par émission de positons avec le FDG est couramment réalisée dans des contextes oncologiques et non oncologiques. La glande thyroïde normale présente une captation diffuse homogène de faible niveau de FDG similaire à celle de la musculature adjacente. Une captation focale accidentelle de la thyroïde se produit dans 1 à 2% des cas58-60 avec un taux de malignité rapporté de 11 à 14%.61,62 En raison de ce risque accru, l’ACR et l’AACE recommandent une échographie thyroïdienne dédiée et une FNA indépendamment des caractéristiques échographiques19,51 alors que l’ATA recommande une évaluation échographique et clinique de tous les nodules thyroïdiens avides de FDG et une FNA des nodules >1 cm.16 Il n’existe pas de seuil de valeur de captation standard permettant de distinguer définitivement les lésions bénignes des lésions malignes.59

Comme mentionné précédemment, l’activité FDG de bas niveau est normale. Cependant, une augmentation de la captation diffuse du radiotraceur se produit chez 2 % des patients.58 Elle reflète généralement des conditions inflammatoires bénignes telles que la maladie de Hashimoto ou d’autres thyroïdites. Bien que les nodules thyroïdiens soient rarement observés dans ces cas, l’ATA recommande que la captation diffuse incite à une caractérisation échographique.16

Conclusion

L’incidence du cancer de la thyroïde a augmenté de 1975 à 2014 sans changement significatif du taux de mortalité, très probablement en raison de la détection plus précoce des cancers papillaires indolents de la thyroïde. Étant donné que le radiologue est souvent le premier clinicien à identifier les MII sur l’imagerie transversale et qu’il est responsable de la caractérisation plus poussée des nodules sur l’échographie, il est impératif qu’il connaisse les données et les recommandations actuelles concernant l’imagerie des nodules thyroïdiens. Comme décrit dans cette revue, nos recommandations sont les suivantes :

L’échographie est la modalité d’imagerie de choix pour la caractérisation des nodules thyroïdiens en raison de son faible coût, de sa disponibilité généralisée, de l’absence de rayonnement ionisant, de sa capacité à représenter avec précision les caractéristiques des nodules et de sa facilité d’utilisation pour la FNA échoguidée.

L’échographie thyroïdienne dédiée doit inclure un examen complet des ganglions cervicaux.

Les nodules thyroïdiens sont caractérisés par leur emplacement, leur taille, leur composition, leur échogénicité, leurs marges, leur orientation, leurs calcifications et leur vascularisation. Les caractéristiques bénignes comprennent une composition kystique prédominante et une glande thyroïde hypertrophiée avec de multiples nodules. Des marges irrégulières, une orientation plus haute que large et des microcalcifications sont associées à la malignité. Cependant, le schéma global des caractéristiques échographiques détermine le risque de malignité.

La stratification du risque guide ensuite la recommandation du radiologue pour une surveillance ou une FNA. La collaboration avec les référents locaux de votre communauté peut être utile pour standardiser les recommandations de gestion.

Nous recommandons l’approche à trois niveaux pour la gestion des MII, telle que décrite dans le livre blanc du comité des découvertes thyroïdiennes incidentes de l’ACR (tableau 3).51

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