Lorsqu’un patient se plaint d’avoir des vertiges ou des étourdissements, pensez d’abord à une cause cardiaque, mais ne négligez pas les causes neurologiques ou autres, dit un spécialiste de la médecine d’urgence.
« Pensez toujours d’abord à une cause cardiaque. C’est le diagnostic à privilégier, et il doit l’être car c’est la cause la plus fréquente des étourdissements », a déclaré Nilesh Patel, DO, directeur du stage des étudiants en médecine d’urgence au St. Joseph’s Regional Medical Center à Paterson, NJ, à un auditoire bondé lors de la 20e assemblée scientifique annuelle de l’American Academy of Emergency Medicine à New York.
Les médecins de soins primaires négligent souvent les diagnostics neurologiques et autres. « Faites une bonne anamnèse et un bon examen physique », dit le Dr Patel. « Les vertiges sont-ils intermittents ? Il ne s’agit presque jamais d’un accident vasculaire cérébral, et généralement d’un vertige positionnel bénin. Si les vertiges sont persistants, pour exclure un accident vasculaire cérébral, recherchez un contexte, par exemple un mouvement anormal des yeux. » Si un patient présente des signes neurologiques, il faut penser à un AVC jusqu’à preuve du contraire. « Vous pouvez avoir besoin de faire un bilan neurologique et d’obtenir un scanner ou une IRM », dit-il.
Le Dr Patel note qu’un patient en quasi-syncope doit subir des analyses de sang et un ECG. « Si le patient a une troponine positive, il faut penser à un diagnostic cardiaque. Mais d’autres diagnostics peuvent aussi avoir une troponine accrue », dit-il.
La syncope et la quasi-syncope sont des conditions similaires, la différence majeure étant que les patients en quasi-syncope ne perdent pas connaissance. Les étourdissements et les vertiges sont également similaires. Les patients souffrant d’étourdissements ressentent un déséquilibre et des vertiges. Ceux qui sont étourdis se sentent faibles. Le Dr Patel note : » Les rapports des patients sur les symptômes ne sont pas fiables, tout comme nos perceptions des symptômes. »
La « liste des signes à connaître » du Dr Patel comprend les signes suivants :
– Cardiaque : bradydysrythmies, tachydysrythmies, maladie valvulaire, syndrome coronarien aigu, onde QT longue, syndrome de Brugada, syndrome de Wolff-Parkinson-White et sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique.
– Neurologique : hémorragie sous-arachnoïdienne, accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire.
– Autres : dissection aortique thoracique, embolie pulmonaire, anévrisme aortique abdominal, hémorragie, anaphylaxie, anomalies électrolytiques, troubles métaboliques et intoxication au monoxyde de carbone (CO).
Les patients atteints d’embolie pulmonaire peuvent exprimer des symptômes de quasi-syncope. « Lorsque les patients atteints d’embolie pulmonaire présentent une dyspnée, nous avons tendance à poser le bon diagnostic », explique le Dr Patel. « Pour les patients présentant des vertiges et une syncope, nous avons tendance à manquer l’embolie pulmonaire. Ces patients ont tendance à être plus malades et ont souvent une mauvaise fonction ventriculaire droite. »
Les obstructions peuvent être dynamiques. Les caillots peuvent changer de position, se fragmenter et se déplacer distalement, ce qui peut entraîner une perte de conscience transitoire.
Les vertiges peuvent également résulter d’un accident vasculaire cérébral, même chez des patients plus jeunes qui peuvent ne présenter aucune faiblesse apparente, ni hémiparésie, ni aphasie. Ces patients reçoivent souvent un diagnostic erroné de migraine accompagnée de symptômes neurologiques ou de gastro-entérite. « Assurez-vous que les symptômes correspondent au diagnostic », dit le Dr Patel.
Les accidents vasculaires cérébraux de la circulation postérieure, qui constituent 15 à 20% des accidents vasculaires cérébraux, sont sous-estimés. Les symptômes comprennent des maux de tête, des vertiges, des étourdissements et des nausées. Le signe le plus fréquent est la difficulté à s’asseoir dans le lit.
L’intoxication au CO peut également entraîner une quasi-syncope. « Un tiers des cas d’intoxication au CO ne sont pas détectés », précise le Dr Patel. « Les détecteurs de CO domestiques n’ont pas réduit l’incidence des intoxications au CO, et nous ne savons pas pourquoi. La pathophysiologie de l’intoxication au CO est complexe. Les signes vitaux ne sont pas utiles. »
Pendant l’hiver, maintenez un indice élevé de suspicion d’intoxication au CO, dit le Dr Patel. « Demandez si quelqu’un d’autre à la maison, y compris les animaux domestiques, est malade. C’est un signe d’exposition potentielle au CO. «