Abstract
Depuis sa description initiale par Fitz au 19e siècle, l’appendicite aiguë a été un défi médical important de longue date ; aujourd’hui, elle reste l’urgence gastro-intestinale la plus fréquente chez les adultes. Dès 1894, McBurney a préconisé l’ablation chirurgicale de l’appendice enflammé et on lui doit la première description de l’appendicectomie ouverte (OA). Avec l’introduction de la chirurgie mini-invasive, cette approche classique a évolué vers une procédure comportant des incisions multiples et plus petites, une technique appelée appendicectomie laparoscopique (LA). De nombreuses publications décrivent les avantages de cette nouvelle approche. Pour n’en citer que quelques-uns, les patients ont beaucoup moins d’infections de la plaie, moins de douleur et une réduction de l’iléus par rapport à l’OA. Au cours des dernières années, l’appendicectomie laparoscopique à incision unique (SILA) a gagné en popularité en tant que prochaine avancée majeure dans l’évolution de l’ablation de l’appendice. Décrite comme une pionnière dans l’ère de la « chirurgie sans cicatrice », elle n’implique qu’une seule incision transombilicale. On suppose que les patients présentent moins de complications postopératoires telles que l’infection, les hernies et les hématomes, ainsi qu’un temps de récupération plus rapide et des scores de douleur postopératoire moins élevés, par rapport à ses prédécesseurs. Dans cette revue, nous explorons l’avancement de l’appendicectomie, de l’ouverture à la laparoscopie et à l’incision unique.
1. Introduction
L’appendicite aiguë est l’une des présentations cliniques les plus courantes qui nécessitent une chirurgie urgente, avec une incidence à vie d’environ 8% . Depuis sa première description par Fitz en 1886, beaucoup de choses ont été documentées sur l’appendice vermiforme enflammé et la nécessité d’une intervention rapide pour prévenir les conséquences morbides de la perforation . Dans les années 1880, Billroth a été reconnu comme le pionnier de l’intervention chirurgicale abdominale à Vienne, ouvrant la voie aux procédures de résection des appendices malades. L’incision par division musculaire de McBurney a normalisé cette approche de l’appendicectomie lors de sa publication en 1894. Depuis lors, la mortalité associée à l’appendicite aiguë a été réduite à près de 0,1 % grâce à de nouvelles améliorations de la prise en charge médicale et chirurgicale. Les opérations chirurgicales ont évolué au fil des décennies, passant des appendicectomies ouvertes à des procédures de plus en plus mini-invasives. Cependant, il y a toujours un débat en cours sur l’intervention chirurgicale la plus efficace.
2. Discussion
2.1. Appendicectomie ouverte
McBurney est crédité de la consolidation de la technique chirurgicale de l’appendicectomie ouverte (OA) en 1894, une approche qui n’a pas changé de manière significative au cours des 120 dernières années .
Brièvement, cette approche conventionnelle consiste à pratiquer une incision d’environ 5 cm au niveau du bord latéral du muscle droit, au point médian entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure droite . L’électrocautère et la dissection émoussée sont utilisés pour séparer les couches de fascia et de muscle, et le péritoine est ouvert. Le cæcum peut alors être visualisé et mobilisé pour révéler l’appendice. L’appendice et le cæcum sont ensuite sortis de la cavité péritonéale, le mésoappendice est ligaturé, et la base appendiculaire est divisée pour laisser un moignon .
En 1983, avec l’avènement de la première appendicectomie laparoscopique (LA) minimalement invasive décrite par Semm, la médecine s’est lentement éloignée de l’OA. La LA est devenue la norme de pratique pour les appendicectomies non compliquées dans la plupart des institutions mini-invasives. Une étude américaine de 2005 a montré une augmentation du taux de LA à environ 58% du total des appendicectomies. Alors que la LA représente la majorité des appendicectomies, le nombre élevé d’OAs encore pratiquées est assez surprenant. Une étude allemande réalisée en 2009 a révélé que près de la moitié des appendicectomies étaient ouvertes (46 %) et s’est demandé si la LA était vraiment la norme dans les hôpitaux allemands. L’utilisation étonnamment élevée de l’OA observée aujourd’hui peut probablement être assimilée au fait que l’approche ouverte conventionnelle n’a pas encore été démontrée comme étant inférieure à la LA, car elle fournit des résultats cliniques fiables d’une manière plus abordable par rapport à la LA .
Il est évident qu’il y a encore un débat sur l’utilité continue de l’OA. L’OA est largement considérée comme le gold standard dans les appendicites compliquées (appendices gangrenés et perforés) en raison de la diminution des complications infectieuses intra-abdominales dans la période postopératoire . Elle est également utilisée comme plan de secours peropératoire pour la LA en cas d’inflammation appendiculaire sévère (la principale raison de la conversion à l’ouverture) ou s’il existe des adhérences importantes provenant d’une chirurgie antérieure, ce qui rend presque impossible une dissection laparoscopique sûre de l’appendice. Le taux de conversion de la LA en OA est de 8,6 %, mais ce chiffre diminue lentement à mesure que les chirurgiens acquièrent de l’expérience avec la LA. Chez les patients pédiatriques de moins de 5 ans, où l’abdomen est trop petit pour l’exigence physique de base de la LA, et pendant la grossesse, en raison du risque pour le fœtus de la LA, la laparotomie est également toujours préférée à la laparoscopie .
2.2. Appendicectomie laparoscopique
Brièvement, l’approche laparoscopique consiste généralement à placer trois ports-un port de caméra de 10 mm au niveau de l’ombilic et des ports de 5 mm dans la fosse iliaque droite et le quadrant hypochondriaque droit. Le cæcum et l’appendice sont visualisés à l’aide de la caméra et manipulés à l’aide d’une pince de Babcock, le mésoappendice est divisé à l’aide d’une agrafeuse endoscopique ou d’un scalpel harmonique, et la base de l’appendice est ligaturée à l’aide d’une agrafeuse endoscopique ou d’un Endoloop. L’appendice est ensuite sorti de la cavité péritonéale à l’aide d’un Endobag .
Des études ont montré des avantages significatifs de cette approche LA . Les patients subissant une AL connaissent une réduction des infections de la plaie, nécessitent moins d’analgésiques interopératoires et postopératoires, restent moins longtemps à l’hôpital, ont un retour plus rapide de la fonction intestinale normale et un meilleur résultat esthétique, en évitant une grande cicatrice de laparotomie. Pour quantifier cela, dans une méta-analyse bien connue comparant la LA à l’OA par Sauerland et al, les patients LA sont restés à l’hôpital 1,1 jours de moins, sont retournés au travail 5 jours plus tôt, ont connu une réduction de la douleur de 8 mm sur une échelle visuelle analogique de 100 mm, et ont connu environ la moitié du nombre d’infections de la plaie .
Un autre nouveau domaine de bénéfice potentiel de la laparoscopie est sa capacité à être diagnostique, en particulier en référence aux conditions gynécologiques . Une étude portant sur les appendicectomies inutiles chez les femmes a révélé que dans les situations où un appendice d’apparence saine était trouvé et où un diagnostic gynécologique existait, l’OA avait un risque 7 fois plus élevé d’enlever l’appendice tout en ne faisant que le diagnostic gynécologique chez 17% de ses patients, contre 73% avec les patients LA .
En général, ce qu’il faut faire avec un appendice non enflammé, sans autre diagnostic clair, est encore un sujet de controverse. Lors d’une conférence de consensus italienne, 60 % des chirurgiens ont estimé que la meilleure pratique consistait à retirer les appendices d’apparence normale . Phillips et al. ont découvert qu’un tiers de tous les « appendices d’apparence normale » sont en fait enflammés lorsqu’ils sont examinés histologiquement. Cependant, dans cette étude, les 18 patients dont l’appendice a été laissé in situ n’ont pas eu besoin d’être réadmis pour une appendicite 6 mois après leur opération. Récemment, M. N. Andresson et R. E. Andersson ont publié une étude alertant les chirurgiens sur les conséquences létales potentielles d’une « appendicectomie négative », affirmant qu’elle était associée à une mortalité accrue, presque équivalente à celle d’une appendicite perforée. Il reste encore à voir si cela change les opinions et les pratiques de la majorité des chirurgiens.
2.3. Populations spéciales
Quatre populations spéciales, en particulier, ont potentiellement bénéficié de l’intervention laparoscopique – les femmes, l’obésité morbide, la pédiatrie et la gériatrie.
La capacité diagnostique de la LA, comme indiqué précédemment, est particulièrement importante et utile chez les femmes, car de nombreuses conditions gynécologiques peuvent imiter les symptômes de l’appendicite. En outre, l’AL est maintenant utilisé comme une option viable chez la femme enceinte. 75 % des experts interrogés considèrent que l’AL pendant la grossesse est une contre-indication. Cela peut être attribué à une étude de McGory et al. rapportant que le taux de perte fœtale était considérablement plus élevé dans le cas de la LA par rapport à l’OA (7 % contre 3 %) ; cependant, des études récentes ont montré que la LA est une procédure sûre et efficace pendant la grossesse .
La chirurgie sur les obèses morbides est plus difficile par rapport au reste de la population. Varela et al. ont rapporté que l’OA était plus souvent préférée à la LA (53 % contre 47 %) en raison de cette difficulté héréditaire. Cependant, dans leur examen rétrospectif de 1 943 patients souffrant d’obésité morbide, la LA était associée à une durée d’hospitalisation plus courte, à un coût moindre et à des complications postopératoires moins importantes (en particulier les infections de plaies). Une autre étude, celle de Woodman et al., fait état d’une réduction de 50 % de la morbidité avec l’AL. En tant que plus grande étude comparant les deux interventions à ce jour, Varela et al. ont conclu leur étude en recommandant LA par rapport à OA comme le traitement de choix pour toutes les présentations cliniques de l’appendicite (perforée ou non, patient à haut risque ou non), sauf contre-indication spécifique .
Enfin, l’appendicectomie est l’urgence chirurgicale la plus fréquente dans la population pédiatrique . La littérature rapporte maintenant que les enfants après LA sont capables de retourner à leurs activités normales plus rapidement par rapport à l’OA et ont moins de score de douleur postopératoire et de complications . Il semble donc que l’intervention soit plus efficace chez les enfants, à condition que leur abdomen puisse physiquement supporter les interventions laparoscopiques (à partir de 5 ans). A l’autre extrême de la population, la littérature a montré que les personnes âgées ont une réduction de la mortalité de près de 1% après LA par rapport à l’OA et une réduction globale plus faible du taux de complication (15% contre 23%) .
Si les avantages de la LA semblent nombreux, les inconvénients sont également importants. Après une LA, les patients sont 3 fois plus susceptibles d’avoir un abcès intra-abdominal. Bonnani et al. ont constaté que près de 50 % des patients souffrant d’une appendicite compliquée, traitée par AL, ont dû être réadmis pour des complications infectieuses. De plus, la durée de l’opération est d’environ 10 minutes plus longue que celle d’une laparotomie. Cependant, des études récentes ont montré qu’à mesure que l’expérience de la laparotomie augmente, la durée de l’opération diminue, et que la LA n’est plus que d’environ 5 minutes. La LA est également une chirurgie plus coûteuse que son homologue conventionnelle. Mais certaines études ont fait valoir que, bien qu’il y ait un coût d’exploitation accru avec la LA, il est compensé par le retour rapide des patients au travail, ce qui diminue le coût au niveau sociétal.
À noter que Sauerland et al. mentionnent plusieurs limites possibles des essais contrôlés randomisés dans leur capacité à comparer adéquatement la LA avec l’OA . Les auteurs affirment que puisque la LA a la capacité d’être diagnostique, il existe des situations dans lesquelles une appendicectomie n’a jamais été effectuée, ce qui biaise les résultats vers des temps d’opération plus rapides. De plus, ils soutiennent que la réduction déclarée du séjour à l’hôpital et des scores de douleur observés dans la LA, bien que statistiquement significative, n’est peut-être pas cliniquement significative .
Il est sûr de dire que de nombreux facteurs importants du patient et de l’institution doivent être pris en considération pour l’algorithme de décision du type d’intervention à effectuer. Il s’agit notamment du matériel disponible, du niveau d’expérience de l’opérateur, de la gravité de l’appendicite et de la probabilité de complications postopératoires.
2.4. Appendicectomie laparoscopique à incision unique
En 1992, Pelosi a décrit pour la première fois une appendicectomie laparoscopique à incision unique chez 25 patients . Cependant, ce n’est qu’au cours des dernières années que cette nouvelle technique mini-invasive, appelée appendicectomie laparoscopique à incision unique (SILA), s’est réellement imposée. Elle a été proposée comme la prochaine percée majeure dans l’évolution de l’appendicectomie.
La technique chirurgicale de la SILA n’est pas encore standardisée, avec une grande variation procédurale institutionnelle. En bref, le SILA implique une incision de 2 à 3 cm, généralement transombilicale, mais qui peut également être pratiquée au point de McBurneys, et l’insertion du laparoscope et des instruments chirurgicaux laparoscopiques via un orifice de 10 mm et plusieurs orifices de 5 mm . En outre, un instrument aiguillescopique peut être placé par voie percutanée dans la fosse iliaque droite pour aider à soutenir l’appendice . On peut utiliser soit des instruments laparoscopiques conventionnels rigides, soit des instruments spéciaux pliables. Le mésoappendice est ensuite divisé, l’artère appendiculaire cautérisée et la base de l’appendice ligaturée avec un Endloop. L’appendice est ensuite retiré par le port de 10 mm.
Le plus grand avantage de ce nouveau type de technique réside dans son résultat esthétique ; on parle de « chirurgie sans cicatrice ». En outre, on s’attend à ce que la réduction du nombre d’incisions chirurgicales soit corrélée à la fois à une baisse des complications liées aux incisions, comme les infections, les hernies et les hématomes, ainsi qu’à une diminution de la formation d’adhérences et à une amélioration de la convalescence des patients .
À ce jour, il n’existe aucun essai contrôlé randomisé (ECR) publié comparant la SILA à la LA ou à l’OA . Par conséquent, toute comparaison entre LA et SILA doit être faite rétrospectivement. Il y a eu, cependant, un ECR sur 40 patients comparant la cholécystectomie laparoscopique standard à la cholécystectomie laparoscopique à incision unique, en examinant les scores de douleur après la chirurgie. Il a été constaté que les patients ayant subi une incision unique ont signalé une douleur abdominale postopératoire nettement inférieure. Greaves et Nicholson ont comparé la SILA et l’OA et ont constaté que les patients avaient des durées de séjour et des scores de douleur similaires après la SILA, mais que les procédures à incision unique avaient une durée d’opération plus longue . Cependant, contrairement à ce que l’on attendait, Chow et al. ont signalé que, bien que la SILA soit une procédure plus difficile sur le plan technique, elle nécessitait une durée d’opération nettement plus courte (60 minutes) que la LA (70 minutes). Cette constatation paradoxale a été largement attribuée au fait que c’est le chirurgien de l’équipe qui effectue habituellement les appendicectomies sur l’apprenant, car la plupart des résidents ne sont pas encore à l’aise avec les éléments du SILA – la limitation de la triangulation des instruments, la susceptibilité accrue de collision des instruments et la réduction du champ visuel . Il existe déjà une nouvelle littérature qui vise à améliorer ces limitations. L’un des mécanismes proposés est appelé le système de guidage par ancrage magnétique, qui implique un aimant et un appareil de caméra qui peut se déplacer sans restriction intra-abdominale, ne dépendant pas d’un port de caméra fixe, limitant ainsi la collision des instruments et rétablissant une partie de la triangulation naturelle observée avec LA .
Comme indiqué précédemment, la SILA peut être réalisée à l’aide d’équipements spécialisés ou avec des équipements conventionnels. L’équipement spécialisé peut peser sur les ressources de l’hôpital, car il est plus coûteux, ce qui rend la SILA moins pratique. D’un autre côté, une analyse coût-bénéfice de l’opération, utilisant un équipement laparoscopique conventionnel, a trouvé que SILA était assez similaire à LA dans le coût total des instruments jetables, tous deux autour de 800 USD .
Il y a beaucoup d’hétérogénéité dans les études comparant la LA à la SILA, ainsi que dans la technique chirurgicale elle-même. Il semble que ces deux techniques aient des résultats similaires, mais un ECR est nécessaire pour être pleinement à l’aise avec la comparaison. Il est intéressant de noter que certains chirurgiens ont récemment décrit l’utilisation successive de la LA et de la SILA. Une opération peut être commencée en utilisant l’approche à incision unique et selon la complexité de l’appendicectomie semble ; des ports peuvent être ajoutés pour convertir la procédure en LA .
2.5. Techniques futures
SILA n’est qu’un tremplin vers ce qui attend la chirurgie mini-invasive, peut-être vers une technique appelée chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES), qui n’implique aucune cicatrice externe . Cependant, alors que la chirurgie mini-invasive continue à faire de grands progrès, il est important de reconnaître que la meilleure intervention chirurgicale pour l’appendicite est peut-être de ne pas opérer du tout. Il existe de plus en plus de preuves dans la littérature en faveur d’un traitement conservateur de l’appendicite, strictement avec des antibiotiques. Varadhan et al. ont constaté que les antibiotiques constituent un plan de gestion initial sûr pour l’appendicite aiguë, avec un taux de réussite de 63 % et une réduction significative du risque de complications par rapport à l’appendicectomie .
3. Conclusion
Les progrès chirurgicaux dans la prise en charge de l’appendicite ont évolué de manière spectaculaire au cours des 120 dernières années, de la simple grande incision de McBurney, à la LA mini-invasive, en passant par des incisions à peine perceptibles après la SILA. En fonction de la situation clinique et de l’expérience du chirurgien, chacune des trois techniques (OA, LA et SILA) peut être efficace. La chirurgie mini-invasive continuera à repousser les limites.