La faible pression pulsée après un accident vasculaire cérébral ischémique aigu est associée à des résultats défavorables : The Taiwan Stroke Registry

Introduction

L’AVC est une maladie potentiellement mortelle, une cause majeure de décès et d’invalidité grave à long terme dans le monde entier.1 Parmi plusieurs facteurs susceptibles d’augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral, l’hypertension est le plus important.2 Une pression artérielle (PA) non contrôlée entraînerait l’athérosclérose et, à son tour, le durcissement et l’affaiblissement des vaisseaux du cerveau, du cœur et des membres, causant des dommages aux organes finaux3. Cependant, la survenue d’un accident vasculaire cérébral peut entraîner directement une augmentation aiguë de la PA.4, 5 Bien que le rôle de la gestion de la PA après un accident vasculaire cérébral reste controversé, les niveaux de PA systolique, moyenne ou diastolique à l’arrivée à l’hôpital ont démontré une association en courbe en U ou en J avec la mortalité post-AVC et la dépendance fonctionnelle6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

En plus des composantes stables des valeurs systoliques et diastoliques, la PA est également caractérisée par sa nature pulsatile et est estimée à l’aide de la pression pulsée (PP).13, 14 La PP est la différence entre la PA systolique et diastolique ; elle peut être conceptualisée comme étant proportionnelle au volume de l’attaque ; et est inversement liée à la compliance aortique.15, 16, 17 Cependant, on ne sait toujours pas s’il existe une relation entre la PP à l’admission et les résultats cliniques chez les patients victimes d’un AVC aigu18, 19, 20, 21 Ainsi, la présente étude visait à explorer le rôle pronostique du PP à l’admission chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (AIS) sur la base d’un registre national des accidents vasculaires cérébraux.

Méthodes

Taiwan Stroke Registry

Depuis 2006, le Taiwan Stroke Registry (TSR) est une étude prospective hospitalière à l’échelle nationale impliquant 56 hôpitaux universitaires et communautaires et comporte 4 étapes de contrôle de la qualité pour garantir la fiabilité de la base de données sur les accidents vasculaires cérébraux22. Le registre enregistre les patients qui ont subi un AVC et qui se présentent à l’hôpital dans les 10 jours suivant l’apparition des symptômes. Les protocoles d’étude ont été approuvés par les comités d’examen institutionnels de tous les hôpitaux participants. Les patients qui ont signé le consentement éclairé ont bénéficié d’un suivi 3 mois après l’apparition des symptômes de l’AVC lors de visites en clinique externe et/ou d’un entretien téléphonique mené par des infirmières formées qui faisaient office de gestionnaires de cas d’AVC. Les patients ont été exclus s’ils étaient âgés de <18 ans, s’ils avaient reçu un diagnostic final impliquant une condition autre qu’un AVC, ou s’ils avaient été perdus de vue. Pour les patients qui ont été admis à plusieurs reprises en raison d’un AVC, seule la première admission pour AVC a été incluse dans l’analyse. Dans la présente étude, nous avons récupéré les données d’enregistrement de la TSR enregistrées entre le 1er août 2006 et le 31 août 2013 qui contenaient un total de 83 666 patients ayant eu un AVC.

Collecte des données et mesures

Les caractéristiques des patients pertinentes pour l’AVC aigu, y compris le type d’AVC, la gravité du déficit neurologique définie par l’échelle d’AVC du National Institute of Health (NIHSS), la PA systolique et diastolique à l’admission, les antécédents médicaux, les comorbidités préexistantes et les données démographiques, ont été recueillies selon un système prédéfini. La définition de l’AIS dans le TSR était l’apparition aiguë d’un déficit neurologique avec des signes ou des symptômes persistant plus de 24 heures, avec ou sans lésion(s) ischémique(s) aiguë(s) observée(s) sur la tomodensitométrie cérébrale ou l’imagerie par résonance magnétique. L’hypertension a été considérée si les sujets ont reçu un médicament antihypertenseur avant l’admission, s’ils ont été documentés comme souffrant d’hypertension lors de visites cliniques précédentes, ou si leur tension systolique moyenne était ≥140 mm Hg ou leur tension diastolique ≥90 mm Hg. Le diabète sucré a été pris en compte si les sujets se sont vus prescrire des hypoglycémiants oraux ou de l’insuline pour le diabète sucré ; si le diabète sucré a été documenté lors de visites cliniques ou d’admissions hospitalières précédentes ; ou si les patients avaient une glycémie à jeun de ≥126 mg/dL. Les événements cérébrovasculaires antérieurs, y compris un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, et les antécédents de maladies cardiovasculaires, y compris une maladie coronarienne, une fibrillation auriculaire ou une insuffisance cardiaque congestive, ont été confirmés sur la base des dossiers médicaux antérieurs pendant l’admission et lors des visites cliniques.

L’AVC ischémique a été classé en 5 sous-types principaux selon les critères TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) : athérosclérose des grosses artères, occlusion des petits vaisseaux, cardioembolie, autres étiologies spécifiques et étiologie indéterminée23. Quant au suivi à trois mois, les patients ont été évalués à l’admission et à la sortie, lors des visites de suivi en clinique ou par téléphone. Les principaux résultats étaient l’échelle de Rankin modifiée 3 mois après le début de l’AVC. Les résultats défavorables étaient définis comme une échelle de Rankin modifiée de 3 à 6.

La tension artérielle à l’admission était obtenue par les infirmières lorsque les patients étaient transférés dans les services. Avant l’étude, toutes les infirmières désignées dans les hôpitaux participants avaient obtenu une formation sur les procédures standardisées de mesure de la PA et de saisie des données TSR. Après que les patients se soient allongés pendant 5 minutes, un tensiomètre a été utilisé pour mesurer la PA systolique et diastolique des bras de chaque patient inscrit. La PP a été définie comme la PA systolique moins la PA diastolique.

Analyse statistique

Toutes les données descriptives sont exprimées en nombre de patients, pourcentage et valeur moyenne avec écart-type. Les facteurs pronostiques et le mauvais résultat ont été déterminés à l’aide d’analyses univariables et multivariables. Dans l’analyse univariable, les taux d’issue défavorable de l’AVC ischémique chez les patients présentant différentes caractéristiques sont exprimés en pourcentage sur un histogramme. Les distributions en fonction de l’âge, du sexe, du niveau NIHSS et des conditions médicales chroniques ont également été évaluées à l’aide d’un test de chi carré ou de t indépendant. Dans l’analyse multivariable, une méthode de régression logistique a été utilisée pour ajuster les facteurs pronostiques connus dont les valeurs P univariables étaient <0,10, notamment l’âge, le sexe, l’hypertension, le diabète sucré, les antécédents d’AVC, la coronaropathie, la fibrillation auriculaire, la dyslipidémie, le tabagisme actuel, la sténose carotidienne, le traitement thrombolyrique, le NIHSS initial et la pression artérielle systolique et diastolique continue à l’admission. Le coefficient de corrélation de Spearman a été utilisé pour la corrélation entre PP et PA systolique, et PP et PA diastolique. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SAS (version 9.2 ; SAS Institute Inc, Cary, NC). La signification statistique a été considérée à une valeur P de <0,05.

Résultats

Démographie des sujets de l’étude

Parmi les 83 666 patients qui ont eu un AVC aigu dans le TSR, 23 487 ont eu un AVC hémorragique ; 18 865 ont été perdus au cours du suivi de 3 mois ; et 7784 qui avaient d’autres conditions spécifiées ont été exclus (Figure 1). La présente étude a inclus 33 530 patients atteints d’AIS (âge moyen, 68,8±13,3 ans ; 59,4% d’hommes). Les caractéristiques démographiques et cliniques détaillées de cette cohorte sont présentées dans le tableau 1. Les valeurs moyennes de la PA systolique, de la PA diastolique et de la PP à l’admission étaient respectivement de 160,2±31,1, 87,9±19,5 et 72,4±23,8 mm Hg. Par ailleurs, la PP était fortement corrélée à la PA systolique (r=0,78 ; P<0,0001), mais seulement très faiblement corrélée à la PA diastolique (r=0,02 ; P<0,0001). Les pourcentages de mortalité et d’évolution défavorable 3 mois après l’AVC étaient de 8,7 % et 46,8 %, respectivement. De plus, toutes les variables cliniques du tableau 1 étaient significatives entre les patients ayant eu un AIS avec des résultats favorables et défavorables dans l’analyse univariable. En outre, nous avons comparé les sujets inclus dans la présente étude avec ceux qui ont été exclus en raison d’informations manquantes sur le résultat à 3 mois (n=18 865). L’âge et la gravité de l’AVC (NIHSS à l’admission) étaient similaires entre les populations incluses (N=33 530) et exclues (N=18 865). Mais il y avait des différences de sexe et de facteurs de risque d’AVC contenant la maladie coronarienne, la fibrillation auriculaire, la dyslipidémie et la sténose actuelle.

Association de la PP à l’admission avec le résultat

Comme le montre la figure 2, il existe une association en forme de courbe en J inversé entre la PP à l’admission et les résultats défavorables. Après ajustement des variables cliniques, y compris les sous-types d’AIS, le NIHSS initial et la PA systolique et diastolique à l’admission, un PP de <50 mm Hg est resté un facteur d’évolution défavorable 3 mois après l’AVC (P<0,0001). Par rapport aux patients ayant une PP de 50 à 69 mm Hg, le rapport de cotes ajusté pour les résultats défavorables a augmenté progressivement avec 1,24 (IC 95 %, 1,14-1,36) pour une PP de 30 à 49 mm Hg et 1,85 (IC 95 %, 1,50-2,28) pour une PP de <30 mm Hg (tableau 2).

De plus, concernant les sous-types d’AVC ischémiques basés sur la classification TOAST, l’impact pronostique du PP à l’admission sur les résultats défavorables 3 mois après l’AVC sont présentés dans le tableau 3. Il y avait significativement plus d’issues défavorables si le PP d’admission était <30 mm Hg dans tous les sous-types d’AVC ischémique, et si le PP d’admission de 30 à 49 mm Hg dans l’athérosclérose des grandes artères et d’autres étiologies spécifiques et indéterminées.

Discussion

La présente étude est un vaste registre prospectif à l’échelle nationale de patients atteints d’AIS qui présentaient des niveaux de BP très variés qui ont été utilisés pour déduire la signification physiopathologique de la PP à l’admission. Cette étude a permis de dégager trois résultats clés. Premièrement, il existe une association non linéaire en forme de J inversé entre le niveau de PP à l’admission et les résultats fonctionnels après 3 mois d’AVC. Deuxièmement, l’impact d’un PP faible sur les résultats défavorables était persistant même après ajustement de certains paramètres de résultats bien connus, y compris la PA systolique et diastolique. Troisièmement, les résultats s’appliquent à tous les sous-types d’AIS.

Auparavant, la relation entre le niveau de PP précoce et les résultats de l’AVC n’avait été étudiée que dans quelques études. Une étude portant sur un total de 2178 patients atteints d’AIS a montré que la PP à l’admission n’était pas associée à la mortalité pendant l’hospitalisation ou à la dépendance à la sortie de l’hôpital.18 Une autre étude incluant 339 patients ayant subi un premier AVC aigu (20,6 % d’hémorragie intracérébrale) a fait l’objet d’une surveillance de la PA sur 24 heures pendant les 24 premières heures de l’AVC.19 Le résultat a montré que des niveaux élevés de PP sur 24 heures, mais pas la PA systolique ou diastolique, étaient significativement associés à un risque élevé de récidive à long terme. Aslanyan et al ont analysé 1455 cas d’AIS de gravité généralement modérée.20 Une PP moyenne pondérée élevée au cours des 60 premières heures était associée à un mauvais résultat de l’AVC à 3 mois. Récemment, Tien et al ont étudié 136 patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique sans sténose de l’artère coupable >50%.21 Cette étude a démontré qu’un PP élevé 24 heures après une visite aux urgences pour un accident vasculaire cérébral aigu est indépendamment associé à des résultats défavorables 3 mois après l’accident. En théorie, le PP est déterminé à la fois par les composantes cardiaques (volume systolique, fréquence cardiaque et taux d’éjection du ventricule gauche) et par les propriétés de la circulation artérielle, telles que la distensibilité aortique et le tonus vasculaire périphérique.24, 25 Ainsi, une augmentation du PP peut se produire chez les patients présentant une rigidité des artères principales, une régurgitation aortique, un âge avancé, une hypertension systolique accrue ou une hypertension diastolique réduite. En revanche, une diminution de la PP peut être observée en cas d’hypovolémie, d’insuffisance cardiaque, d’arythmie cardiaque, de cardiopathie valvulaire, de dissection aortique ou de faible tension artérielle. Apparemment, tous les facteurs susmentionnés affectant la PP peuvent précipiter la survenue d’un AIS ; cependant, cela peut augmenter le risque d’AVC en évolution et de mauvais résultats chez les patients atteints d’AIS.26

Important, notre étude a clairement démontré un effet néfaste sur le pronostic chez les patients atteints d’AIS qui avaient une PP basse, même après ajustement de la PA systolique et diastolique. Pour chaque diminution de 20 mm Hg de la PP jusqu’au nadir, le ratio de risque de mauvais résultats fonctionnels augmentait progressivement jusqu’à un maximum d’environ 200 %, par rapport à 50 à 69 mm Hg. Ces résultats soulignent le rôle de la composante pulsatile de la pression artérielle et l’importance de maintenir une perfusion et une fonction cardiaque adéquates sur les résultats post-AVC. Au cours de la phase aiguë d’un AVC ischémique, une PP basse peut réduire la perfusion cérébrale en perturbant l’autorégulation du débit sanguin cérébral.27 En outre, une maladie cardiaque grave concomitante peut également être un déterminant important. L’examen de la littérature médicale antérieure a montré qu’un PP faible est un indicateur d’une diminution de la fonction cardiaque et de mauvais résultats chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde et un prédicteur de décès cardiovasculaire chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque légère à avancée.28

Cette étude comportait plusieurs limites. Tout d’abord, nous ne disposions pas de données de TA enregistrées à de multiples points dans le temps pendant la phase aiguë d’un AVC. La présente étude était basée sur une seule mesure de la PA à l’admission. Les fluctuations de la PA après l’admission pourraient également avoir un impact significatif sur le taux de mortalité à court terme, mais les informations sur cet aspect important n’étaient pas disponibles pour la présente étude. Deuxièmement, les données sur la fonction cardiaque et les résultats échocardiographiques, y compris le dysfonctionnement valvulaire, qui pourrait avoir des effets arthropométriques sur l’amplification de la PP pouvant avoir un impact sur la mortalité par AVC, n’étaient pas non plus disponibles. Troisièmement, les personnes sans consentement ou perdues de vue n’ont pas été incluses. Cela peut probablement biaiser l’association entre le PP à l’admission et le résultat. Néanmoins, la découverte inédite d’une relation en forme de J inversé entre les niveaux de PP à l’admission et les résultats post-AVC rend nécessaire la réalisation d’autres études.

Conclusion

La présente étude qui était basée sur une grande cohorte TSR d’AVC ischémique a démontré que le PP à l’admission était associé aux résultats fonctionnels post-AVC chez les patients atteints d’AIS.

Sources de financement

Cette étude est soutenue, en partie, par le Centre d’excellence d’essais et de recherches cliniques du ministère de la Santé et du Bien-être de Taiwan (MOHW105-TDU-B-212-133019), l’hôpital de l’Université médicale de Chine, Academia Sinica Taiwan Biobank Stroke Biosignature Project (BM10501010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Tseng-Lien Lin Foundation, Taichung, Taiwan, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, et Katsuzo and Kiyo Aoshima Memorial Funds, Japon.

Disclosures

Non.

Informations complémentaires

Appendice S1. Investigateurs du registre des accidents vasculaires cérébraux de Taïwan.

Notes de bas de page