Mise à jour de la recherche
Les états mixtes sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le pensait, allant de 20 à 70% des patients présentant une dépression, selon la définition et le contexte.1 Vraiment ?
La majorité des patients souffrant de dépression pourraient être mixtes ? Ce serait cliniquement très important, si c’était vrai : les états mixtes sont associés à un risque accru de suicide.2
Les antidépresseurs ont été associés au développement d’états mixtes.3 Il s’ensuit un corollaire ironique : en théorie, donc, une façon de traiter la dépression suicidaire est de diminuer progressivement l’antidépresseur du patient. Une série de 12 cas de patients soutient cette idée.4
Mais ce plan de traitement est assez contre-intuitif pour les patients : « Ici, je suis sévèrement déprimé et votre plan est d’arrêter mon antidépresseur ? ». Un tel plan n’aura aucun sens s’ils ne comprennent pas ce que sont les états mixtes et que les antidépresseurs peuvent les induire.
Pardonnez donc ma pédanterie tandis que je vous propose une explication rapide qui a bien fonctionné pour moi et qui, je l’espère, pourra vous aider. N’oubliez pas qu’il est essentiel que les patients comprennent pourquoi ils pourraient s’en sortir mieux avec moins de médicaments qu’avec plus.
D’abord, essayez de défaire la méprise compréhensible que le nom « bipolaire » implique. Avec votre main droite, tendez votre pouce verticalement et votre petit doigt dans la direction opposée, vers le sol. « Le trouble bipolaire, c’est comme le pôle Nord et le pôle Sud, non ? En fait, non : c’est plutôt comme un graphique. »
Maintenez maintenant votre pouce droit à l’horizontale et votre index à la verticale, pendant que vous expliquez qu' »il y a un axe maniaque » (en pointant de la main gauche votre index) « et un axe dépressif » (en pointant votre pouce).
« Entre les deux, il peut y avoir de nombreuses combinaisons de ces symptômes : c’est ce que nous appelons un état mixte. » (Remarquez qu’ayant fait tout cela avec votre main droite, le graphique que vous avez affiché est orienté correctement lorsque vous faites face à votre patient).
La figure représente plusieurs définitions des états mixtes. Le point bleu dans le coin supérieur droit est la définition du DSM-IV : symptômes maniaques et dépressifs complets simultanément. Aucun autre point du graphique n’a été autorisé. (Si cela semble limité, considérez qu’il n’y avait pas du tout d' »état mixte » dans le DSM-III.)
Le DSM-5 a élargi les états mixtes pour inclure les points rouges (avec certaines restrictions). Mais en 1995, juste après la sortie du DSM-IV, un groupe de spécialistes de l’humeur de l’Université de Cincinnati a suggéré que tout mélange de symptômes maniaques et dépressifs est possible, comme le montrent les points noirs5. Dans le point de vue de Cincinnati, tout le domaine du graphique est un territoire d’états mixtes (représenté en encerclant votre index gauche dans l’espace entre votre pouce et votre index droits).
La ligne de fond >
La ligne de fond
Le DSM-5 et les points de vue de Cincinnati sur les états mixtes créent un spectre allant de très mixte à légèrement mixte et pas du tout mixte. Bien que cela puisse sembler compliquer la gestion des états d’humeur, l’essentiel est plutôt simple : lorsqu’une dépression est mixte, l’ajout d’un antidépresseur n’est pas susceptible d’aider et pourrait bien aggraver les choses.
Envisagez plutôt l’un des nombreux moyens alternatifs de traiter la dépression bipolaire qui ont autant de preuves d’efficacité que les antidépresseurs (une barre basse, au moins dans le cas de la bipolarité I) mais qui n’induisent pas de cycles ou d’états mixtes (discutés précédemment et mis à jour ici dans le tableau ).
À quel moment du spectre de mixité les antidépresseurs commencent-ils à poser le risque d’aggraver les choses ? Dans une vaste étude menée par Frye et ses collègues6, la présence de 2 symptômes secondaires maniaques ou plus était associée à la non-réponse au traitement antidépresseur, et 3 ou plus à une manie croissante.
Par rapport à la vision du spectre de Cincinnati, la définition du DSM-5 est considérablement plus complexe. Elle permet seulement à certains symptômes maniaques de compter pour un état mixte, et en exclut d’autres. Mais cette restriction est déjà intensément débattue.7,8
En attendant que la controverse diminue, nous pouvons nous concentrer sur les implications générales du graphique. Avant de prescrire un antidépresseur, recherchez attentivement les symptômes maniaques (notamment ceux qui ont été associés à de mauvais résultats avec les antidépresseurs : agitation, irritabilité, distractibilité et pression.6) Pourquoi ? Primum non nocere, bien sûr.
Disclosions:
Le Dr Phelps est directeur du programme des troubles de l’humeur à Samaritan Mental Health à Corvallis, Ore. Il est le rédacteur de la section sur le trouble bipolaire pour Psychiatric Times. Le Dr Phelps a cessé d’accepter des honoraires de sociétés pharmaceutiques en 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Mixed features in patients with a major depressive episode : the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. L’importance des états mixtes dépressifs dans le comportement suicidaire. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states : an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Traiter l’anxiété en interrompant les antidépresseurs : une série de cas. Hypothèses médicales. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Différences et similitudes dans la manie mixte et pure. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Dépression mixte : un adieu au diagnostic différentiel ? J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. Dépression » mixte » : inconvénients des critères diagnostiques polythétiques du DSM-5 (et autres). J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.