Les lésions du nerf accessoire rachidien

De par la nature de son anatomie, le nerf accessoire rachidien est sensible aux lésions. L’atteinte du nerf antérieur au muscle sterno-cléido-mastoïdien entraîne une paralysie de ce muscle et également du trapèze. Le trapèze seul est paralysé lorsque le niveau de la lésion est profond, ou postérieur au sterno-cléido-mastoïdien. Le sterno-cléido-mastoïdien attire la tête vers l’épaule ipsilatérale et la fait tourner. Lorsque les muscles gauche et droit agissent ensemble, la tête est fléchie sur le cou. Le trapèze est le principal muscle suspenseur de la ceinture scapulaire,1 et maintient le rythme scapulo-huméral.2 Les fibres supérieures élèvent l’omoplate et font tourner l’angle latéral vers le haut. Les fibres supérieures élèvent l’omoplate et font tourner l’angle latéral vers le haut. La partie intermédiaire adduit et rétracte l’omoplate, et la région inférieure déprime et fait tourner l’omoplate vers le bas. La paralysie du trapèze entraîne une dépression et un déplacement latéral de l’omoplate, classiquement décrit comme une aile, où l’omoplate tombe vers le bas et s’éloigne de la colonne vertébrale et de la paroi thoracique postérieure. L’omoplate est déstabilisée par le poids du membre, et est tirée vers l’avant par le serratus anterior sans opposition. Cela entraîne une perte de l’abduction gléno-humérale, car la tête de l’humérus ne peut pas se déplacer contre la glène. L’angle scapulo-huméral inférieur est rétréci dans les mouvements actifs et passifs.3 Il en résulte un handicap sévère, généralement accompagné de douleurs.

L’étendue de l’innervation du trapèze par les branches du plexus cervical et des nerfs spinaux thoraciques, ainsi que la fonction de tous les nerfs qui alimentent ce muscle, restent controversées. Typiquement, le nerf accessoire spinal a été décrit comme un nerf efférent somatique, les nerfs cervicaux supérieurs véhiculant quelques fibres motrices et toutes les afférences musculaires.4 Cependant, un grand nombre de petites fibres (< 2 μm) non myélinisées ont été trouvées par Bremner-Smith, Unwin et Williams5. Beaucoup d’entre elles sont des nocicepteurs polymodaux à fibres C ; d’autres peuvent être des fibres efférentes sympathiques post-ganglionnaires.

Il a été déclaré par Williams et al6 que  » la lésion du nerf accessoire entraîne un groupe caractéristique de symptômes et de signes – abduction réduite de l’épaule, épaule tombante et douleur. La réparation du nerf améliore les symptômes dans la plupart des cas. Une bonne maîtrise de l’anatomie chirurgicale, ainsi que l’utilisation d’un stimulateur nerveux, devraient permettre d’éviter cette complication grave de la chirurgie du cou. » Malgré ces commentaires, des lésions du nerf accessoire rachidien se produisent toujours, typiquement lors d’une chirurgie du cou, en particulier lors d’une biopsie des ganglions lymphatiques6,7, mais il semble y avoir un retard inacceptable dans le diagnostic de cette lésion et le début du traitement6.

Les éléments évalués dans cette étude comprenaient la cause de la lésion, l’intervalle entre la lésion et le diagnostic, l’intervalle entre la lésion et le traitement, la douleur et la fonction de l’épaule avant et après l’opération sur le nerf endommagé, ainsi que le parcours et la fonction du nerf.

Patients et méthodes

Nous avons examiné les dossiers médicaux des 111 patients référés à notre institution avec des lésions du nerf accessoire spinal entre juin 1984 et octobre 2007. Parmi ceux-ci, dix patients avaient déjà été inclus dans l’étude de Williams et al.6 Le groupe comprenait 56 hommes et 55 femmes dont l’âge moyen était de 37,1 ans (2 à 75) ; 80 étaient droitiers. Des données ont été recueillies concernant la cause de la lésion, la discipline et le grade du chirurgien initialement impliqué, l’intervalle entre le diagnostic de lésion nerveuse et l’orientation vers une prise en charge continue, les résultats des examens neuro-physiologiques, le degré de mouvements actifs et passifs de l’épaule et la position de l’omoplate ; le niveau de douleur et les médicaments utilisés, les détails du traitement définitif de la lésion nerveuse avec la date et les résultats de l’opération et le niveau post-opératoire de la fonction, des mouvements, de la douleur et de l’analgésie. Pour la plupart des patients, les données ont été recueillies prospectivement, les détails étant inscrits dans les dossiers lors de la première consultation du patient. Les patients ont ensuite été suivis prospectivement, les données étant saisies en fonction des besoins. Les chirurgiens principaux de l’unité, ainsi que les auteurs, étaient responsables de l’examen final. Le cas échéant, les données ont été analysées à l’aide du Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Deux systèmes ont été utilisés pour mesurer la douleur : le score de douleur des lésions nerveuses périphériques8, qui classe la douleur comme suit : 1 = aucune ; 2 = contrôlable (activités quotidiennes possibles, sommeil non perturbé) ; 3 = sévère (travail interrompu, sommeil difficile nécessitant des médicaments) ; 4 = ingérable (sommeil régulièrement perturbé, travail impossible) ; et une échelle visuelle analogique (EVA), qui mesure la douleur sur une échelle numérique allant de 0 à 10 (où 0 = aucune douleur et 10 = la pire douleur possible). Les deux systèmes présentent une forte concordance entre eux.8 La fonction de l’épaule a été évaluée en mesurant la dépression et le déplacement latéral de l’omoplate au repos et en élévation. L’angle scapulo-huméral inférieur actif et passif entre l’axe longitudinal de l’humérus et le bord latéral de l’omoplate a également été noté.3 Une échelle catégorique de fonction a été appliquée comme critère de jugement.

Le nerf spinal accessoire a été exploré comme suit. Le nerf a été exposé en étendant l’incision ou la plaie d’origine pour afficher la face antérieure du sternocleidomastoïde. Les nerfs cervical transverse et auriculaire sont alors définis. Lorsque le nerf s’était rétracté dans les muscles ou était profond, un stimulateur nerveux a été utilisé pour identifier les branches du sternocléidomastoïde. Le moignon distal du nerf spinal accessoire s’est souvent avéré plus difficile à identifier. Il était généralement collé à la face interne du trapèze, s’étendant obliquement et verticalement vers le bas, et se connectant aux branches du plexus cervical juste au-dessus de la clavicule. En cas de difficulté d’identification, la branche inférieure de l’incision a été étendue distalement dans des plans de tissus non cicatrisés. Le nerf spinal accessoire a alors été localisé en adhérence avec le trapèze, marqué par les vaisseaux longitudinaux adjacents. Un stimulateur nerveux a été utilisé dans tous les cas pour évaluer la conduction à travers la lésion. Il a été placé à proximité de la lésion, et une contraction musculaire a été observée. La conduction distale de la lésion a été évaluée de la même manière. D’autres études neurophysiologiques per-opératoires, telles que les potentiels évoqués somatosensoriels, n’ont pas été enregistrées systématiquement. La greffe préférée, lorsqu’elle était nécessaire, était le nerf cutané médian de l’avant-bras, plutôt qu’un nerf supra-claviculaire. Le transfert de nerf, lorsqu’il était indiqué, était entrepris avec une technique standard, en utilisant le nerf pectoral latéral.9

Résultats

Caractéristiques de la lésion.

Les lésions chez les 111 patients étaient réparties également entre les deux côtés. La plupart (n = 89) étaient des lésions iatropathiques survenues au cours d’un traitement médical, dont 61 (55%) sont survenues lors d’une biopsie ou d’une excision de ganglions lymphatiques pour des conditions bénignes (tableau I). Dans 38 des cas iatropathiques, le nerf a été endommagé par des chirurgiens généralistes, et dans 29 autres cas par des chirurgiens otorhinolaryngologistes. D’autres disciplines ont causé des dommages dans huit cas, dont deux en médecine générale. Le grade du chirurgien opérant était connu dans 56 cas (consultant 38 ; registraire 14 ; grade de personnel 4).

Le diagnostic de lésion du nerf accessoire spinal a été posé par le chirurgien opérant dans seulement 14 des 111 cas, dans 59 par des chirurgiens orthopédiques et dans 25 par des neurologues, auxquels le patient avait été adressé. Chez les autres patients, le diagnostic et l’orientation ont été effectués par d’autres disciplines, généralement des médecins généralistes, dans dix cas à la demande de l’avocat du patient. Le délai de diagnostic était très variable, mais généralement plus long dans le groupe des iatropathes. Le délai moyen entre le dommage et le diagnostic de la lésion nerveuse était de 384,9 jours (0 à 9163) dans le groupe iatropathique, contre 167,5 jours (0 à 881) chez les patients victimes d’un accident ou d’une agression.

L’opération sur le nerf n’a pas été recommandée dans 31 cas, soit parce que le nerf se rétablissait (n = 18), soit en raison de l’état médical général du patient ou de cicatrices sévères dans le cou dues à la radiothérapie ou à un sepsis (n = 13).

Douleur.

La douleur lors de la première consultation dans notre unité était sévère chez 65 patients (63%) et significative chez 26 autres (25%). Dans la plupart des cas, l’apparition de la douleur avait été immédiate, suite à la procédure initiale ou à une lésion accidentelle du nerf. La douleur a été atténuée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des opiacés, des anticonvulsivants ou des inhibiteurs calciques chez 89 patients (80 %), mais aucun agent n’a été particulièrement efficace. Les composantes spécifiques de la douleur de chaque patient, à savoir les éléments neuropathiques – par rapport aux éléments mécaniques, n’ont pas été évaluées, et n’ont pas non plus été corrélées avec le délai de référence.

Fonction.

Lors de la présentation à notre unité, les patients présentaient les traits caractéristiques d’une lésion du nerf accessoire spinal (Fig. 1) avec une fonte du trapèze, un déplacement vers le bas et latéral de la scapula et un rétrécissement de l’angle scapulohuméral inférieur (ISHA). Dans la plupart des cas, l’abduction active et passive et l’ISHA étaient diminués (ISHA moyen : actif 46,4° (20° à 100°), passif 53,6° (20° à 170°) ; abduction moyen : actif 63,5° (20° à 130°), passif 135,1° (30° à 180°)). Les patients examinés rapidement après une lésion traumatique ou iatropathique ont présenté la posture typique de l’omoplate. La réduction de l’ISHA semblait également se produire précocement, bien que la corrélation de ce phénomène avec le délai d’orientation et de prise en charge définitive n’ait pas été formellement évaluée. L’oscillation avec protrusion du bord médial de la scapula et la scapula tirée latéralement par l’action du serratus anterior non affecté étaient courantes. Chez trois patients au physique athlétique, la scapula était surélevée. Chez ces patients, le levator scapulae était particulièrement bien développé (Fig. 2). Bien qu’elle soit généralement signalée par le patient comme étant présente dès le début, la faiblesse de la ceinture scapulaire, et la perte de fonction de l’épaule qui en résulte, n’était souvent pas abordée avant que le patient ne soit examiné par un chirurgien orthopédique ou un neurologue.

Les investigations neurophysiologiques.

Les résultats des investigations neurophysiologiques étaient souvent trompeurs. Des études préopératoires suggérant une conduction le long du nerf (n= 16) et des résultats électromyographiques de polyphasie (n = 55) ont été rapportés chez des patients où le nerf a été sectionné et les moignons entièrement séparés.

Découvertes lors de l’opération.

Lorsque le nerf a été exploré, il a été vu systématiquement comme un tronc unique, émergeant du sternocleidomastoïde à environ 5 mm céphaladiquement au nerf auriculaire supérieur (Fig. 3, Tableau II). Chez deux patients, on a observé un tronc mince adjacent au nerf principal. Une branche fine quittant le tronc principal du nerf spinal accessoire à moins de 1 cm du sternocleidomastoïde et passant à la partie la plus haute du trapèze a généralement été trouvée. Lorsque cette branche était intacte, la perte de fonction était moins grave. Une branche du plexus cervical était une relation constante, passant pour rejoindre le nerf spinal accessoire juste au-dessus de la clavicule. Chez 26 patients, cette branche a été stimulée. Une faible contraction musculaire a été évoquée chez deux seulement, sans réponse chez 24, illustrant la rareté des fibres motrices dans la contribution cervicale.

Les nerfs les plus divisés ont été greffés (tableau II), l’écart moyen étant de 2,9 cm (1 à 10). Une neurolyse externe seule a été réalisée pour dix patients chez qui le nerf avait été pris par une suture, ou lorsque la conduction per-opératoire à travers la lésion a été identifiée à l’aide du stimulateur nerveux. Un transfert de nerf utilisant le nerf pectoral latéral a été effectué chez cinq patients parce que le moignon proximal ne pouvait pas être exposé en toute sécurité et que, par conséquent, la réparation ou la greffe du nerf n’était pas possible.

Réponse à la douleur.

Un soulagement précoce de la douleur était habituel, bien avant la récupération de la fonction musculaire (Fig. 4), mais chez trois patients, le soulagement de la douleur n’a pas été suivi d’une récupération utile du muscle. Le soulagement de la douleur n’était pas aussi satisfaisant après un transfert de nerf qu’après une réparation ou une greffe de nerf. Plus de la moitié des patients opérés ont arrêté leurs médicaments.

Récupération de la fonction après suture ou greffe du nerf, et transfert de nerf.

Chez 49 patients (70%) (Tableau III) la récupération fonctionnelle était excellente ou bonne. La récupération n’était pas liée au délai avant la réparation (Figs 5 et 6). Chez dix patients, l’écart était de 5 cm ou plus, et chez sept d’entre eux, les résultats étaient bons. Cinq des bons résultats concernaient des patients qui ont subi une réparation nerveuse dans l’année qui a suivi. Tous les patients opérés qui avaient un mauvais résultat avaient été greffés.

Discussion

Bonney10 a commenté : « S’il y a une incision sur la ligne d’un nerf principal et si, après l’opération, il y a une paralysie complète (y compris une paralysie vasomotrice et sudomotrice) dans la distribution de ce nerf, la spéculation est inutile : le nerf a été coupé, et il n’y aura pas de récupération à moins qu’il ne soit exploré et réparé. »

Les lésions atropathiques du nerf accessoire spinal continuent d’être un problème.6,7 En effet, le retard dans le diagnostic et l’orientation vers une prise en charge continue semble augmenter. Dans le rapport de Williams et al,6 le délai moyen était de 11,3 mois, il est passé à 12,6 mois dans cette étude. Peu de chirurgiens opérant initialement, principalement des chirurgiens généralistes ou oto-rhino-laryngologistes, ont reconnu la lésion du nerf spinal accessoire qui en résulte. Nous avons constaté que le diagnostic était souvent posé par un chirurgien orthopédiste après que le patient ait été adressé pour une plainte concernant l’épaule. Le déclin de l’enseignement de l’anatomie dans les écoles de médecine est un facteur11, et les changements dans la formation chirurgicale en sont un autre. En 1996, Raftery12 a déclaré que « les compétences chirurgicales reposent sur des connaissances anatomiques, dont l’étude et l’examen ne doivent pas être réduits à un niveau tel qu’ils nuisent aux soins des patients ». Ce conseil est pertinent pour les opérations du cou.

Il semble que la discontinuité des soins ait également été un facteur contributif. La plupart des patients n’ont pas été vus par le chirurgien opérant après leur intervention. On ignore si leurs blessures sont apparues dans les audits locaux. Un problème similaire a récemment été mis en évidence par Cannon13 concernant la qualité de la chirurgie élective dans les centres de traitement, et l’absence d’audit comparatif. Le fait de ne pas reconnaître la complication d’une lésion du nerf spinal accessoire et de ne pas mettre en œuvre un traitement approprié urgent prolonge la durée de la douleur du patient et exacerbe le dysfonctionnement des membres supérieurs.

Le diagnostic clinique d’une lésion du nerf spinal accessoire est simple, avec des signes physiques évidents et une relation temporelle entre la chirurgie et la blessure dans la région du nerf.

En revanche, la paralysie du serratus anterior entraîne une translation de l’omoplate vers le milieu et le haut. Le bord médial de l’omoplate devient proéminent lors de la flexion de l’épaule vers l’avant. Le diagnostic de neuropathie immunitaire du plexus brachial (amytrophie névralgique) ne doit être envisagé que lorsqu’il y a un délai entre la chirurgie et l’apparition des symptômes, et lorsque d’autres muscles sont touchés. Si un patient se plaint des symptômes typiques d’une lésion du nerf spinal accessoire dans la période postopératoire immédiate, alors il est probable que le nerf a été coupé.

Dans notre étude, le nerf spinal accessoire avait un parcours constant, ce qui facilite la reconnaissance et devrait prévenir les blessures. Les étapes nécessaires à l’identification précise du nerf sont de définir le bord postérieur du sternocleido-mastoïde au sommet du triangle postérieur et d’identifier les nerfs cervical transverse et grand auriculaire, où ils s’enroulent autour du bord postérieur du sternocleido-mastoïde. Le nerf spinal accessoire se situe 5 mm à 10 mm en avant du nerf auriculaire. Un stimulateur nerveux est indispensable pour l’identification. La conduction vers les fibres musculaires du trapèze par la branche constante de C3 et C4 était rare.

Les investigations neurophysiologiques étaient parfois peu fiables, ce qui peut être dû aux difficultés de l’électromyographie dans le muscle atrophique fin, où les potentiels moteurs des muscles normaux adjacents peuvent être détectés.

La douleur associée à une lésion du nerf spinal accessoire est d’apparition rapide et souvent sévère, suggérant une origine neuropathique. La douleur mécanique dans un tel contexte tend à être d’apparition graduelle, et soulagée par le soutien du membre et une analgésie à base de morphine. Le soulagement précoce de la douleur après une réparation ou une greffe de nerf, bien avant la récupération musculaire, plaide en faveur d’une origine neuropathique. Dans les cas négligés, la douleur peut également être causée par un piégeage secondaire du nerf suprascapulaire, une capsulite glénohumérale et/ou une traction sur la colonne cervicale et le plexus brachial. Ces mécanismes pourraient contribuer à un certain nombre de résultats médiocres et moyens.

La capacité du nerf à se régénérer après une réparation retardée est surprenante, avec de bons résultats après une réparation aussi longtemps que trois ans et demi après la blessure. Le délai critique de retardement avant la réparation du nerf accessoire spinal blessé est inconnu, mais la réparation, par greffe ou transfert de nerf, offre une prise en charge définitive de la douleur14 et la possibilité d’une bonne ou excellente récupération fonctionnelle. Le soulagement de la douleur était moins efficace chez le petit nombre de patients qui ont eu besoin d’un transfert de nerf plutôt que d’une réparation ou d’une greffe. Il a été reconnu que le transfert de nerf ne devrait être entrepris que lorsqu’une réparation ou une greffe ne peut être effectuée.9 Les patients ont généralement trouvé le soulagement précoce de la douleur gratifiant, et le retour ultérieur d’une fonction même limitée bénéfique. Il a été démontré que les transferts de muscles en réponse à une lésion du nerf spinal accessoire amélioraient la fonction.15,16 Cependant, étant donné que de bons résultats en matière de soulagement de la douleur et de la fonction de la ceinture scapulaire peuvent être obtenus avec une greffe ou un transfert de nerf, même trois ans et demi après l’insulte au nerf, cette unité n’envisage plus les transferts de muscles.17,18.

En résumé, l’anatomie du nerf accessoire spinal dans le triangle postérieur du cou est constante, et l’identification du nerf à l’aide d’un stimulateur reste essentielle lors de toute chirurgie dans cette région, aussi mineure soit-elle. L’intervalle typique entre la blessure et le diagnostic et le traitement de la lésion de ce nerf est de plusieurs mois. Une lésion doit être suspectée si un patient présente après l’opération une douleur neuropathique, un déplacement scapulaire caractéristique et une fonction limitée de l’épaule. L’exploration, avec ou sans réparation du nerf, malgré un délai prolongé, maximise les chances de soulagement de la douleur et de récupération de la fonction.

Les auteurs remercient les autres chirurgiens de l’unité des lésions nerveuses périphériques, dont les patients sont inclus dans l’étude.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet de cet article.