Inhibiteurs de l’aromatase versus tamoxifène
Le letrozole (Femar®) et ses congénères, notamment l’anastrozole (Arimidex®) et l’exémestane (Aromasin®), suppriment la production d’œstrogènes induite par l’aromatase chez les femmes ménopausées et ont été approuvés dans de nombreux pays pour traiter le cancer du sein à un stade précoce et avancé . Ils ne peuvent pas supprimer la production d’œstrogènes par l’ovaire et ne sont donc d’aucune utilité au début de la vie, mais ils représentent maintenant une alternative sérieuse au tamoxifène en cas de malignité endométriale et mammaire . Alors que le tamoxifène a été pendant de nombreuses années le traitement endocrinien adjuvant de référence pour le cancer du sein au stade précoce, son rôle est remis en question par les tout nouveaux inhibiteurs de l’aromatase. Quels que soient ses mérites, le tamoxifène augmente le risque de cancer de l’endomètre et d’événements cérébrovasculaires/thromboemboliques. En comparaison, le principal effet indésirable des inhibiteurs est la perte osseuse, qui peut augmenter le risque de fractures ostéoporotiques et de douleurs osseuses.
Plusieurs études ont justifié la conclusion selon laquelle les inhibiteurs de l’aromatase en monothérapie ou séquentiellement au tamoxifène peuvent améliorer les perspectives de survie sans rechute chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein précoce . Des études approfondies sur l’anastrozole en cas de cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs suggèrent qu’il est très proche du tamoxifène en termes d’efficacité et de sécurité . Des travaux récents suggèrent également que ces traitements sont rentables. Le rapport coût-efficacité du létrozole adjuvant à long terme après un traitement au tamoxifène a également été souligné par les économistes qui ont examiné la question pour le compte du National Health Service britannique. Plusieurs études ont comparé les inhibiteurs de l’aromatase au tamoxifène comme hormonothérapie adjuvante chez les femmes ménopausées. L’utilisation de ces médicaments, seuls ou après le tamoxifène, réduit davantage le risque de récidive du cancer que le tamoxifène seul pendant 5 ans. Pour les femmes ménopausées dont le cancer est positif aux récepteurs d’œstrogènes et/ou de progestérone, la plupart des experts recommandent désormais l’utilisation d’un inhibiteur de l’aromatase à un moment donné du traitement adjuvant. Deux méta-analyses distinctes d’essais cliniques sont parvenues à la même conclusion. Cependant, des questions subsistent quant au meilleur schéma thérapeutique.
Les inhibiteurs de l’aromatase tendent à avoir moins d’effets indésirables graves que le tamoxifène, avec un risque nul de cancers utérins et une faible incidence de thrombose. Cependant, ils peuvent provoquer des raideurs et/ou des douleurs articulaires touchant simultanément plusieurs articulations, tandis que le risque d’ostéoporose et de fractures peut justifier un examen préalable de la densité osseuse en vue de la possibilité d’un traitement correctif, par exemple avec un bisphosphonate .
La question de savoir si, dans des conditions particulières, le tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase doit être préféré est encore controversée. Cependant, à l’heure actuelle, le tamoxifène et les inhibiteurs de l’aromatase ont tous deux leur place et leurs partisans. La qualité de vie est généralement bonne jusqu’à 3 ans de suivi avec l’un ou l’autre des traitements. Les plaintes vasomotrices et sexuelles restent problématiques, bien qu’elles ne se produisent que chez une petite proportion de femmes. Cependant, chez une femme qui avait eu une aménorrhée pendant 5 ans au cours d’un traitement par tamoxifène, l’introduction du létrozole à des doses normalement acceptées a entraîné en 2 semaines la reprise des menstruations .
Dans une enquête menée auprès de 452 patientes sous traitement à long terme, les symptômes les plus gênants chez les utilisatrices de tamoxifène et d’inhibiteurs de l’aromatase comprenaient les bouffées de chaleur (35 % contre 30 % respectivement), la prise de poids (14 % contre 15 %), l’insomnie (17 % contre 17 %) et les douleurs articulaires (12 % contre 23 %) ; 48 % des utilisatrices d’inhibiteurs de l’aromatase ont changé de médicament pour améliorer leurs symptômes contre seulement 37 % des utilisatrices de tamoxifène .