L’hémoglobine, et non l’hématocrite, devrait être le paramètre privilégié pour l’évaluation de l’anémie chez les patients rénaux

Sir,

Récemment, le niveau optimal d’hématocrite (Hct) qui minimise le risque cardiovasculaire chez les patients rénaux a fait l’objet d’un certain débat , les études donnant des résultats apparemment contradictoires. Un suivi précis et reproductible du degré d’anémie par le laboratoire est essentiel si des comparaisons valides doivent être faites entre les données générées dans différents centres rénaux.

Traditionnellement, l’anémie de la maladie rénale a été surveillée et gérée exclusivement en utilisant l’Hct, mais l’hémoglobine (Hb) est considérée comme tout aussi utile et ces tests ont été utilisés de manière interchangeable. Nous avons été préoccupés par les rapports concernant la précision relative de l’Hct pour le dépistage de l’anémie et nous avons effectué quelques comparaisons des valeurs d’Hct analysées à l’aide de différentes méthodes. Tous les échantillons de sang ont été recueillis dans de l’acide dipotassique éthylène diamine tétraacétique (K2EDTA) et ont été analysés dans les 5 heures suivant la ponction veineuse.

Nous avons d’abord comparé les valeurs d’Hb et d’Hct de 46 échantillons de sang frais de diagnostic en utilisant notre cytomètre Coulter STKS ‘interne’ (Coulter Electronics, Hialeah, FL) et également le cytomètre H2 (Technicon Instruments Corp). Tous les cytomètres calculent indirectement l’Hct en estimant d’abord électroniquement le volume cellulaire moyen (MCV), mais le STKS et le H2 utilisent des principes de fonctionnement différents : respectivement le principe populaire d’impédance pour la taille des cellules et la technologie plus récente de diffusion de la lumière sous deux angles sur des globules rouges sphériques iso-volumétriques. Les deux cytomètres ont été étalonnés conformément aux recommandations des fabricants.

Les taux d’Hct de la formule sanguine complète mesurés lors de demandes de diagnostic séquentielles à l’aide du STKS (0,396±0,081, moyenne±SD) variaient de 0,255 à 0,567 et étaient significativement différents de ceux obtenus à l’aide de l’instrument Technicon H2 (0,416±0,080) lorsqu’ils ont été analysés par un test t apparié (P<0,0001). Les concentrations d’Hb concomitantes de ces mêmes échantillons, (13,9±3,0 et 13,6±3,1, respectivement) n’étaient pas significativement différentes (P=>0,17).

Nous avons ensuite comparé les valeurs d’Hct automatisées (STKS Coulter) avec une méthode de centrifugation manuelle par microhématocrite et une méthode de dilution radio-isotopique où nous avons utilisé de l’albumine sérique humaine iodée (125I). La méthode du microhématocrite était une norme approuvée par le National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Les longueurs des colonnes microcapillaires de globules rouges pour chaque échantillon de sang ont été mesurées précisément (n=5, CV% <2) par microscopie. Les échantillons de sang (n=121) ont été sélectionnés pour avoir une large gamme de valeurs Hct (0,215-0,664) par STKS et 60 d’entre eux étaient microcytaires (MCV <80 fl). Les valeurs d’Hct obtenues étaient de 0,438±0,105 (moyenne±SD) pour la méthode centrifuge, 0,403±0,107 pour la méthode cytométrique automatisée et 0,421±0,113 pour la méthode d’analyse par dilution isotopique. Les résultats des trois méthodes étaient significativement différents par le test t apparié (P<0,0001) et les différences sont exprimées dans le tableau 1.

Les raisons techniques de la spécificité de la méthode des valeurs Hct sont complexes . En bref, les cytomètres ne sont pas des appareils de mesure directe mais des comparateurs qui sont calibrés à l’aide de cellules normales. Des erreurs peuvent se produire dans le calibrage électronique des globules rouges déficients en fer car les membranes cellulaires sont moins flexibles et l’hémoglobine cellulaire moyenne (HMC) est réduite par rapport à la normale. Des variations considérables de l’Hct ont été notées précédemment dans des échantillons de sang rénal en utilisant des cytomètres avec des principes de fonctionnement différents. La taille de ces cellules anormales est toujours surestimée par les méthodes traditionnelles de centrifugation en raison de l’augmentation du volume de plasma piégé dans la colonne de globules rouges (tableau 1), et doit être ajustée. Nous avons considéré que l’approche isotopique, bien que fastidieuse, donnerait la mesure la plus précise (100%) du volume des globules rouges (tableau 1).

D’autre part, les concentrations d’Hb sont mesurées directement par des méthodes colorimétriques simples, communes à toutes les analyses, qu’elles soient manuelles ou automatisées. La mesure de l’hémoglobine est étalonnée avec précision et exactitude à l’aide de la méthode de référence de la cyanméthémoglobine pour laquelle des préparations de référence internationales sont disponibles. Nous considérons que l’Hb est supérieure à l’Hct pour le suivi de l’anémie en raison de la disponibilité de ces préparations de référence standard internationales et en raison de la franchise et de la simplicité de la méthodologie du dosage. Il n’existe pas de telles normes de référence pour les mesures de l’Hct et les résultats de l’Hct sont spécifiques à la méthode. Ce point est souligné par le fait que les préparations sanguines commerciales de contrôle de qualité pour l’étalonnage des cytomètres, telles que CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN), fournissent des tableaux de valeurs cibles d’Hct (et de MCV) qui sont spécifiques à la méthode (ou à l’instrument) et significativement différentes ; les valeurs cibles d’Hb correspondantes sont pratiquement identiques.

Un avantage supplémentaire de l’Hb pour la surveillance de l’anémie est sa stabilité relative après la ponction veineuse. Les valeurs d’Hct augmenteront avec l’âge de l’échantillon sanguin en raison de l’absorption de liquide extracellulaire alors que les niveaux d’Hb ne le feront pas. Ce point a été souligné dans l’essai multicentrique sur l’hématocrite normal récemment publié en Amérique du Nord, où les échantillons de sang ont été traités dans un laboratoire central et où les valeurs d’Hct pour les échantillons entrants (certains âgés) ont été dérivées des valeurs d’Hb en les multipliant par 3 afin d’éliminer les surestimations d’Hct.

Le message important pour les néphrologues est que l’Hb est toujours supérieure à l’Hct pour la surveillance de l’anémie de la maladie rénale parce qu’elle peut être mesurée avec une plus grande précision à la fois dans et entre les laboratoires. L’hémoglobine et l’Hct sont toutes deux d’excellents corrélats de l’anémie et présentent une bonne corrélation entre elles. Cependant, les résultats de l’Hct sont spécifiques de la méthode, alors que les résultats de l’Hb ne le sont pas. En outre, la carence en fer peut exagérer les écarts entre les résultats des différentes techniques de mesure de l’Hct. Les mesures de l’hémoglobine sont aussi peu influencées par des variables telles que l’état d’hydratation des patients rénaux que par la forme des globules rouges. Par conséquent, la surveillance de l’Hb permet un contrôle plus fin dans la gestion clinique de chaque patient rénal et devrait faciliter l’établissement de comparaisons valables entre les données cliniques générées dans différents centres rénaux.

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