L’utilisation de cathéters veineux centraux pour la thérapie IV

Les cathéters veineux centraux (CVC) sont utilisés dans une grande variété de contextes. Dans les soins aigus, ils permettent une administration intraveineuse rapide et fiable de médicaments et de fluides et sont utilisés pour surveiller la pression veineuse centrale. Dans d’autres domaines, tels que les soins du cancer, ils peuvent être utilisés pour les patients soumis à des traitements intraveineux à long terme, continus ou répétés, comme la chimiothérapie, et pour les prélèvements sanguins.

Le terme CVC désigne tout cathéter intraveineux dont l’extrémité se trouve dans une grande veine centrale, donnant ce que l’on appelle un « accès central ». L’extrémité du cathéter doit être placée dans la veine cave supérieure, juste au-dessus de l’oreillette droite (Todd, 1998), où le flux sanguin autour du cathéter est beaucoup plus important que dans une veine périphérique. Cela signifie que les médicaments ou les liquides irritants peuvent être facilement perfusés sans endommager la paroi de la veine.

Cette série aborde quatre types de CVC : les CVC à insertion centrale, les CVC tunnels, les cathéters centraux à insertion périphérique (PICC) et les ports implantables. Le choix du dispositif dépend de l’usage auquel il est destiné, bien que la préférence du patient puisse être un facteur clé pour les cathéters à long terme. La plupart des CVC existent en différentes tailles avec des lumières uniques ou multiples.

Avec les lignes à lumières multiples, chaque lumière fournit un accès indépendant à la circulation veineuse. Cela permet de perfuser simultanément deux médicaments ou liquides incompatibles. En principe, le diamètre de la lumière et le nombre de lumières doivent être réduits au minimum, car les cathéters de plus grand diamètre et les lumières multiples sont associés à des risques plus élevés d’infection et de thrombose (Jones, 1998). Cependant, dans les établissements à forte dépendance, les cathéters à gros calibre et les lumières multiples ont tendance à être utilisés car ils sont essentiels à la prise en charge des patients gravement malades.

Un autre problème auquel sont confrontés ceux qui achètent et choisissent les CVC est le matériau dont ils sont faits. La recherche suggère un avantage possible dans l’utilisation de cathéters imprégnés d’un revêtement antiseptique ou antimicrobien (Pearson et Abrutyn, 1997), bien que cela soit controversé. Les directives du ministère de la Santé (2001) suggèrent l’utilisation de cathéters imprégnés d’antimicrobiens, mais uniquement à court terme pour les patients présentant un risque élevé d’infection.

CVC non-tunnelés insérés de manière centrale

Les CVC non-tunnelés insérés de manière centrale sont le plus souvent utilisés pour les patients en milieu aigu où le cathéter ne sera nécessaire que pendant quelques jours ou semaines. L’insertion peut se faire en réponse à une urgence ou à un événement planifié. Ces lignes sont généralement insérées par les veines sous-clavière, jugulaire ou fémorale (Todd, 1998) et fixées à la peau du patient à l’aide de sutures non dissolubles. Ils peuvent avoir une ou plusieurs lumières et chaque lumière est équipée d’un clamp.

CVC en entonnoir

Les CVC en entonnoir sont souvent appelés lignes Hickman, bien que Hickman soit un nom commercial. Ce sont des cathéters en silicone de gros calibre destinés à une utilisation à long terme chez les patients nécessitant des perfusions multiples de liquides, de produits sanguins, de médicaments ou de nutrition parentérale totale (NPT). Ils fournissent un accès pour les prélèvements sanguins de routine.

Lorsqu’ils sont insérés, une extrémité du cathéter est introduite dans une veine (généralement la veine céphalique, sous-clavière, jugulaire interne ou externe) et enfilée dans la veine cave supérieure. L’autre extrémité est tunnellisée sous la peau et tirée à travers, de sorte que le site de sortie se trouve à une certaine distance du point d’insertion, ce qui réduit le risque de contamination de la circulation sanguine par des bactéries provenant de la peau.

La plupart des CVC tunnellisés sont équipés d’une manchette fibreuse qui se trouve sous la peau à environ 1,5 cm du site de sortie. Les tissus du patient se développent progressivement autour de la manchette, qui a deux fonctions. Premièrement, il maintient le cathéter en place afin que les sutures puissent être retirées sept à 21 jours après l’insertion de la ligne. Deuxièmement, il agit comme une barrière mécanique aux bactéries (Wilson, 1994).

Chaque lumière est équipée d’un clamp ou d’un autre type de dispositif d’étanchéité. Par exemple, les cathéters Groshong de Bard ont une valve à trois voies à l’extrémité proximale de chaque lumière au lieu d’un clamp. Les patients se voient souvent prescrire de la warfarine d’entretien à faible dose pendant que le CVC tunnelisé est in situ, afin de réduire le risque de thrombose (Krzywda, 1999).

Les personnes équipées de CVC tunnelisés retournent souvent chez elles entre deux traitements, de sorte que l’éducation des patients sur la reconnaissance et la déclaration des complications est d’une grande importance. Dans la mesure du possible, les soins hospitaliers doivent viser à promouvoir l’indépendance dans la gestion du CVC tunnelisé, mais la liaison avec l’équipe de soins de santé primaires reste vitale.

Lorsque l’on évalue la pertinence de ce type de dispositif pour un patient, d’autres cathéters à long terme, tels que les PICC et les ports implantables, peuvent être envisagés.

Cathéters centraux insérés par voie périphérique

Un PICC est un CVC de calibre fin inséré dans une veine périphérique (généralement la basilique ou la céphalique) et enfilé vers le cœur. La position de l’extrémité doit être vérifiée par une radiographie du thorax après l’insertion. Les PICC peuvent avoir une ou plusieurs lumières. Chaque lumière est équipée d’un clamp ou d’un autre dispositif d’étanchéité.

Les PICC remplissent une fonction similaire à celle des CVC tunnelisés mais diffèrent sur quelques aspects essentiels :

– Ils peuvent être insérés relativement facilement, sans nécessiter de chirurgien ou de place en salle d’opération, et peuvent donc être plus rentables;

– Ils sont associés à des taux plus faibles de thrombose et de septicémie (Wilson, 1994), ainsi qu’à des risques réduits de pneumothorax, de perforation des gros vaisseaux et de « pincement » (Todd, 1998);

– Les PICC n’ont pas de manchette pour fixer la ligne. Il n’y a rien pour maintenir le cathéter en place à moins qu’il ne soit fixé par des sutures, du ruban adhésif ou un dispositif de fixation dédié;

– Le PICC sort sur le bras du patient, il peut donc être difficile pour les patients de s’en occuper eux-mêmes, à moins qu’un effort conscient ne soit fait pour laisser une longueur adéquate de ligne exposée pour un accès à deux mains. Les changements de pansement peuvent également être gênants pour le patient et, là encore, la liaison avec l’équipe de soins de santé primaires est vitale;

– Certains patients peuvent trouver les PICC plus acceptables que les CVC tunnels, qui sortent sur la poitrine.

Les PICC ne doivent pas être confondus avec les cathéters de la ligne médiane, qui sont « généralement de 20 cm de long … et sont conçus pour l’administration périphérique à court terme de médicaments » (Todd, 1999). Un cathéter de ligne médiane n’est pas un CVC car son extrémité ne se trouve pas dans une veine centrale mais dans la région de la veine axillaire.

La pose de CPIC est contre-indiquée après un curage ou une irradiation des ganglions axillaires ou, en cas de lymphœdème du bras, de maladie des ganglions axillaires ou d’infection cutanée au niveau du site d’insertion (Todd, 1998).

Ports implantables

Le port implantable diffère des autres types de CVC car il ne comporte aucune partie externe. Au lieu de dépasser de la peau du patient, l’extrémité du cathéter est fixée à un port d’injection auto-étanche implanté sous la peau du thorax du patient. L’accès se fait à travers la peau à l’aide d’une aiguille dédiée non perforante. Des cathéters à double lumière sont disponibles, chaque lumière se terminant dans son propre port.

Certains ports implantables sont conçus pour un accès intra-artériel. La prise en charge de ces dispositifs diffère sensiblement de celle des ports intraveineux, principalement parce qu’ils comprennent une valve unidirectionnelle pour éviter que la pression du système artériel n’entraîne un reflux dans le port. L’évaluation de la perméabilité du port est légèrement différente, tout comme la fréquence de rinçage lorsqu’il n’est pas utilisé.

Certains patients trouvent un port implantable plus discret et moins intrusif qu’un CVC tunnelisé (Camp-Sorrell, 1992). Ils nécessitent moins d’entretien et peuvent présenter un risque d’infection plus faible (Camp-Sorrell, 1992 ; Krzywda, 1999).

Les ports implantables conviennent aux patients qui ont besoin d’un accès veineux à long terme, fréquent et intermittent. On peut soutenir qu’ils sont moins qu’idéaux pour les perfusions continues de longue durée, en raison du risque de délogement de l’aiguille (Schulmeister, 1989).

Les ports peuvent également être utilisés comme alternatives à l’administration sous-cutanée de thérapies d’entretien à long terme lorsque la voie sous-cutanée est devenue inacceptable pour le patient ou n’est pas fiable, par exemple en raison de la formation de nodules sous-cutanés.

Comme pour les CVC tunnelisés et les PICC, les patients se voient souvent prescrire de la warfarine d’entretien à faible dose pendant que le port est in situ afin de réduire le risque de thrombose (Krzywda, 1999).

Le patient peut rentrer chez lui avec la chambre à air in situ, donc l’éducation du patient sur la reconnaissance et la déclaration des complications est importante, tout comme la liaison avec l’équipe de soins de santé primaires.

Ils ne sont pas recommandés pour les patients obèses ou cachexiques, avant ou après une irradiation thoracique ou sur les sites de mastectomie (Camp-Sorrell, 1992).

– La semaine prochaine, la série se poursuit avec un guide pratique de la gestion des CVC.