Médecine d’urgence de Brown

LE PATIENT :

Un homme de 28 ans, jusqu’alors en bonne santé, se présente aux urgences avec des inquiétudes quant à l’aggravation d’une douleur dorsale qui prédomine du côté gauche et le long de la colonne lombaire. Deux jours avant la visite, il se souvient d’une séance d’entraînement qui consistait en de nombreux soulèvements morts. Il a également joué au basket-ball le jour suivant et s’est rendu au travail à vélo, ce qui représente une activité plus importante que d’habitude pour lui. Il a essayé les AINS pour contrôler la douleur, mais celle-ci est plus intense et il a remarqué que son urine était brune aujourd’hui. Il nie toute fièvre, antécédents d’UDI, prise ou perte de poids, infections urinaires ou MST, immunosuppression, fracture ou procédure vertébrale récente, incontinence ou rétention.

EXAMEN PHYSIQUE:

144/83, 82, 37,1, 18, 98%

Gen : bien apparu, pas de détresse aiguë

HENT : normocéphale, MMM

CV : RRR

Pulm : CTAB

Abd : mou, non tendu, non distendu

MSK : spasmes musculaires le long du muscle paraspinal lombaire gauche, pas de sensibilité de la ligne médiane à la palpation, les compartiments musculaires des extrémités supérieures et inférieures sont mous

Neuro : L1-S5 force 5/5 et la sensation au toucher léger est intacte

Skin : rose, chaud, sec

LE COURS :

En tant que clinicien expérimenté, vous êtes capable d’arriver rapidement à un diagnostic de rhabdomyolyse à partir de la brève histoire et de l’examen physique, mais que faut-il faire d’autre ? Aux urgences, nous devons lancer des études diagnostiques pour évaluer la gravité de la maladie et aider à planifier un traitement approprié. Heureusement, l’anamnèse et l’examen ne révèlent aucun signe d’étiologie plus préoccupante de la douleur dorsale, de sorte que votre évaluation peut être très ciblée. On a envoyé au patient des analyses de laboratoire, on lui a donné des bolus de FIV et on lui a administré une analgésie, avec une nette amélioration de ses symptômes. Il a été admis à l’étage médical pour des soins continus pendant les deux jours suivants.

LE TRAVAIL :

CK >20 000 UI/L (limite supérieure de laboratoire pour le rapport sans analyse supplémentaire et estimations quantitatives, plage normale 20-210, est resté >20 000 pendant 5 jours consécutifs) enfin le jour 6 CK 10, 933 UI/L

BMP : Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (à la sortie était de 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9

Urinalysis : Brun, trouble, traces de cétones, gravité spécifique >1,03, sang 3+, protéines >300

Analyse microscopique urinaire : RBC aucun vu, WBC 3, cristaux amorphes présents

Myoglobine urinaire : >8,750 mcg/ml (plage normale < 28mcg/ml)

DISCUSSION :

Les principales manifestations cliniques de la rhabdomyolyse comprennent une triade de sensibilité et de faiblesse musculaire ainsi que des urines foncées, donc la note de triage l’avait déjà mise sur un plateau d’argent pour vous. Rappelez-vous cependant que, comme pour toute triade en médecine, cette présentation classique est rare. Certaines études ont révélé que plus de la moitié des patients ne signalent pas de douleur ou de faiblesse musculaire. La rhabdomyolyse est due à une nécrose musculaire et à la libération du contenu intracellulaire dans la circulation. Les patients peuvent présenter un large éventail de symptômes et les complications les plus préoccupantes sont l’hyperkaliémie, l’insuffisance rénale et, rarement, la coagulation intravasculaire disséminée. Les patients qui présentent une lésion rénale aiguë concomitante ont tendance à avoir de moins bons résultats et le mécanisme de la lésion est principalement lié aux effets néphrotoxiques de la myoglobine. Dans un environnement acide, la myoglobine peut précipiter et par la suite endommager les reins par l’obstruction des tubules rénaux, provoquer des dommages oxydatifs et une vasoconstriction.

Les étiologies de la rhabdomyolyse peuvent être réparties en quatre grandes catégories : altération de la production ou de l’utilisation de l’ATP, dysfonctionnement de l’apport d’oxygène ou de nutriments, augmentation de la demande métabolique dépassant la capacité et dommages directs aux myocytes. Récemment, dans le cadre de l’émission EM : RAP, le Dr DeLaney a fait valoir qu’il était possible de simplifier encore davantage la situation en la divisant en deux grandes catégories : les cas d’effort et les cas sans effort. Les cas classiques sont ceux des patients victimes de traumatismes par écrasement, mais ils peuvent également se produire lors de maladies liées à la chaleur, comme l’épuisement ou l’accident vasculaire cérébral, ou dans les cas d’états hyperkinétiques. Les médicaments impliqués dans ce processus pathologique comprennent les antipsychotiques et les statines ainsi que d’autres comme les drogues illégales comme la cocaïne.

Les taux de CK augmentent classiquement dans les deux à douze heures suivant le début de la blessure et atteignent un pic dans les trois jours. Le taux doit revenir au niveau de base dans les dix jours. Le diagnostic est souvent envisagé si le taux de CK est supérieur à cinq fois la limite supérieure de la normale à la présentation, soit environ 1 000 UI/L. Des catégories plus discrètes peuvent également être utilisées pour différencier les cas légers des cas graves sur la base des taux de CK, cependant, c’est le degré d’insuffisance rénale qui a probablement le plus grand rôle sur l’issue du patient. La prise en charge aux urgences comprend une hydratation agressive par FIV avec un débit urinaire cible d’environ 250 ml/h et des tentatives d’identification et de correction de la pathologie sous-jacente. Certains plaident en faveur d’une alcalinisation urinaire ; cependant, la littérature est limitée en ce qui concerne les recommandations solides sur ce sujet. Les anomalies électrolytiques courantes comprennent : l’hyperkaliémie, l’hyperphosphatémie, l’hyperuricémie et l’hypocalcémie. Une coagulation intravasculaire disséminée peut rarement être observée en raison de la thromboplastine et des agents prothrombotiques libérés par les myocytes endommagés. Les lésions rénales aiguës sont plus fréquentes si la présentation inclut une CK >5 000 UI/L et dans les cas de sepsis, d’acidose ou de déshydratation. En fin de compte, la plupart des patients se portent bien pendant leur séjour à l’hôpital et nécessitent rarement des interventions importantes, mais la mortalité peut atteindre plus de 20 % chez ceux qui présentent une lésion rénale importante notée au moment de la présentation, par conséquent, l’évaluation minutieuse des études de laboratoire du patient et l’admission pour une observation étroite restent le pilier du traitement.

Réviseur de la faculté : Dr. Gita Pensa

SOURCES:

1. DeLaney, M. « Rhabdomyolyse : Partie 1 Diagnostic et traitement. » www.emrap.org Mars 2018, 18 (3)

2. DeLaney, M. « Rhabdomyolyse : Partie 2 Disposition. » www.emrap.org Mars 2018, 18 (3)

3. Majoewsky, M. « Rhabdomyolyse : Projet C3. » www.emrap.org juin 2012, 2 (6)

4. Sauncy, H. (2017). Ne pas se casser la figure sur la casse musculaire. In Mattu, A. Marcucci, L. et al. (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department : Second Edition (pp. 414-16). Philadelphie : Wolters Kluwer.