ALIMENTS ET NUTRITION
Malnutrition : conséquences à long terme et effets de récupération nutritionnelle
Ana Lydia Sawaya
ABSTRACT
PAUVRETÉ et malnutrition sont encore très élevées dans les bidonvilles. cette condition est associée à une mauvaise hygiène et à un retard de croissance. des études menées chez des adolescents souffrant d’un retard de croissance ont montré une forte susceptibilité à prendre de la graisse centrale, une oxydation des graisses plus faible, une dépense énergétique plus faible, une pression artérielle plus élevée et une production d’insuline altérée, autant de facteurs liés aux maladies chroniques plus tard dans la vie. une récupération nutritionnelle adéquate dans des centres de réhabilitation nutritionnelle peut inverser les altérations de la composition corporelle.
Mots-clés : Malnutrition, Pauvreté, obésité, diabète, Hypertension, récupération nutritionnelle.
Santé, nutrition et conditions de vie
De nos jours, il est de plus en plus clair que, pour une réelle compréhension des maladies et de leurs conséquences, les aspects anthropologiques, le dynamisme psychologique et le diagnostic social des personnes physiquement fragiles doivent être considérés. Par exemple, les preuves physiologiques qu’il est nécessaire de voir l’homme comme un phénomène intégré plutôt que comme des parties indépendantes les unes des autres, se sont multipliées. une quantité raisonnable d’articles scientifiques offre toujours plus d’exemples de cette intégralité, comme les études sur les effets du bonheur sur la santé des personnes à la fin de leur vie. une étude menée aux états-unis, par exemple, a conclu que, dans un échantillon de religieuses catholiques, les écrits ayant un contenu émotionnel positif à 22 ans étaient associés à la santé et à la longévité à 60 ans (danner et al., 2001).
Donc, sur le plan physiologique, que se passe-t-il chez une personne qui se considère comme heureuse ? il existe des relations fortes entre ce type de déclaration, l’espérance de vie et la fréquence et l’intensité des maladies chroniques, telles que les maladies cardiovasculaires, inflammatoires et auto-immunes (steptoe et al, 2005). ces études ont identifié un marqueur biologique inversement corrélé à cette déclaration de bonheur : le cortisol, l’hormone du stress. plus ses niveaux sont élevés dans la salive au réveil, plus le niveau de stress est important et plus la qualité de vie est mauvaise à long terme. Il est devenu de plus en plus difficile de séparer l’être humain en morceaux… la qualité de vie de l’être humain dépend de ce qu’il ressent et du sens qu’il donne aux choses, et les deux sont associés à son état physiologique.
Ces mêmes mécanismes sont activés lorsque la personne reçoit une alimentation insuffisante en termes quantitatifs, ou inadéquate en termes qualitatifs (lorsqu’il y a un manque de nutriments nécessaires, comme les vitamines et les minéraux), principalement au début de la vie. l’organe qui contrôle toute notre activité métabolique, le système nerveux, se « programme » en permanence pour économiser de l’énergie sous forme de graisse et pour réduire la croissance, afin de garantir la survie dans des conditions défavorables. l’une des hormones essentielles pour cela est le cortisol. Cette situation est appelée malnutrition, et l’hormone qui la régule, avec d’autres, est, pour cette raison, l’hormone du stress.
Le cercle vicieux constitué par l’apport alimentaire insuffisant/ l’augmentation des maladies est également bien connu : perte de poids, croissance déficiente, immunité faible, dommages à la muqueuse gastro-intestinale, perte d’appétit, mauvaise absorption des aliments, altérations métaboliques importantes. Et on en revient toujours à l’hormone du stress, le cortisol élevé -, qui jouera plus tard un rôle très important dans l’association de la malnutrition aux maladies chroniques dans la phase adulte.
La malnutrition est responsable de 55% des décès d’enfants dans le monde. Elle est associée à de nombreuses autres maladies et encore aujourd’hui, elle est considérée comme la maladie la plus mortelle pour les enfants de moins de 5 ans.
Dans le monde entier et aussi au Brésil, le type de malnutrition dominant correspond au retard de croissance, qui s’est imposé comme un indicateur non seulement de malnutrition, mais aussi de pauvreté, car on sait actuellement que le facteur environnemental est beaucoup plus significatif que le facteur génétique pour déterminer la taille finale des individus.
Il existe plusieurs causes au retard de croissance : nutrition insuffisante de la mère, malnutrition intra-utérine, absence d’allaitement maternel jusqu’à l’âge de six mois, introduction tardive des aliments complémentaires, quantité et qualité insuffisantes des aliments complémentaires, absorption des nutriments altérée par les infections et les maladies parasitaires intestinales.
Le graphique 1 montre l’importance de la taille comme marqueur efficace et direct de la pauvreté. Nous avons ici la taille moyenne de trois populations adultes de plus de 18 ans : la population d’un camp rural du Mst (Mouvement des travailleurs ruraux sans terre), une population de bidonvilles (Homeless) à Maceió, alagoas, la moyenne brésilienne pour les hommes et les femmes et la popultion de référence américaine. Le groupe le plus pauvre – et dont la moyenne est la plus basse – est celui des sans-terre. Par conséquent, la taille est un grand indicateur de pauvreté.
On estime que, dans la ville de São Paulo, entre 11% et 15% de la population vit dans des bidonvilles. A Maceió, par exemple, 50% de la population vit dans de telles conditions. le taux de croissance annuel des habitants des bidonvilles a été systématiquement supérieur à celui des urbains. Dans l’état de são Paulo, en l’an 2000, ce taux était de 2,97%, tandis que celui de la ville était de 0,78 (Marques & torres, 2005). selon les données de la mairie de são Paulo, la ville compte 2 018 bidonvilles d’une taille significative, dont la plus grande concentration se situe dans la Zone sud, avec 1 107 bidonvilles (ibidem).
Donc, les conditions de vie malsaines sont la cause principale du cycle d’apport alimentaire inadéquat, qui conduit à une augmentation des maladies : faible poids à la naissance, régime de sevrage inadéquat, infections fréquentes et alimentation inadéquate qui conduisent au retard de croissance de l’enfant, comme on l’a vu. Si l’alimentation inadéquate continue dans l’adolescence et dans les phases adultes, il y aura une prise de poids insuffisante pendant la grossesse et, pour cette raison, l’enfant naîtra avec un poids insuffisant et déjà mal nourri.
Les données sur les enfants malnutris traités au Centre de récupération et d’éducation nutritionnelle (CREN), à são Paulo (pour plus de détails, voir sawaya et al., 2003), montrent que plus de 70% d’entre eux naissent avec un poids faible ou insuffisant. le scénario de la malnutrition dans les communautés pauvres de são Paulo, principalement dans les bidonvilles, commence déjà à se dessiner avant la naissance. parmi ces enfants, il y a aussi une forte présence de maladies infantiles. En fait, ce sont les principaux facteurs qui déterminent la gravité de la malnutrition.
Les données du CREN montrent que, parmi les enfants modérément malnutris traités, environ 80% ont eu au moins un épisode infectieux au cours du dernier mois, et, parmi les sévèrement malnutris, cette prévalence s’est élevée à environ 90%. la différence se réfère donc principalement au taux d’infections. En outre, 60% d’entre eux avaient des parasites. et une autre occurrence très commune est l’anémie, vérifiée chez 62% d’entre eux.
En ce qui concerne toujours les infections, il est important de souligner qu’il s’agit souvent de situations très simples, qui n’auraient pas de grandes conséquences chez un enfant normal, mais qui peuvent compromettre non seulement la prise de poids mais aussi la taille chez les enfants malnutris. C’est ce que confirme le travail développé au CRen, où les enfants en convalescence restent toute la journée (de 7h30 à 17h30), mangent cinq repas équilibrés par jour, reçoivent un traitement adéquat pour les infections, et où tant eux que leurs familles bénéficient de l’attention médicale et psychologique nécessaire. S’ils étaient à la maison, sans accès à ce type de soins, ils dépasseraient difficilement la courbe (P10) en dessous de laquelle un enfant est considéré comme malnutri (graphique 3).
Quelles sont les conséquences à long terme de la malnutrition ?
Nous avons montré précédemment (sawaya et al, 2003) que les enfants qui ont été malnutris et qui n’ont pas récupéré en termes de taille présentent un quotient respiratoire plus important que ceux qui n’ont jamais été malnutris. cela signifie que leur organisme est physiologiquement enclin à accumuler de la graisse corporelle. un quotient respiratoire plus important signifie que l’oxydation des graisses dans le corps est plus faible. Par conséquent, l’enfant grandira moins, aura une masse sans graisse plus faible, aura une croissance osseuse altérée et aura tendance à utiliser l’énergie ingérée pour accumuler des graisses. de tels résultats sont également associés à une plus grande susceptibilité à l’accumulation de graisses corporelles lorsque les enfants malnutris consomment un régime plus riche en graisses (sawaya et al.., 1998).
En comparant le taux de prise de poids d’adolescentes souffrant d’un retard de croissance (D) à un groupe témoin (N), une étude longitudinale (graphique 4) a montré que les filles malnutries présentaient une prise de poids plus rapide, au prix d’une réduction de la dépense énergétique. Comment y parviennent-elles si elles ne mangent pas bien, et puisque la malnutrition résulte nécessairement d’une alimentation inadéquate/insuffisante ? En réduisant le taux métabolique de repos pendant toute la période de croissance. Cette réduction de la dépense énergétique pour prendre du poids est associée à une augmentation de la graisse corporelle, principalement dans la région de la taille, où l’accumulation de graisse est la plus dangereuse, car elle est étroitement liée aux maladies chroniques, telles que le diabète et les maladies cardiovasculaires à l’âge adulte.
Dans une autre étude qui a comparé des adolescents avec un retard de croissance à des témoins sans retard de croissance, nous avons observé une réduction de la production d’insuline par les cellules bêta du pancréas (HOMA b), et en réponse à cette déficience, une plus grande sensibilité à l’insuline (HOMA S). ces altérations peuvent conduire à une insuffisance pancréatique et à un plus grand risque de diabète dans la vie adulte (tableau 1).
Nos études ont également montré des niveaux de pression artérielle diastolique plus élevés (la quasi-totalité de l’échantillon étudié était au-dessus du 50e percentile c’est-à-dire au-dessus de la majorité de la population de référence) chez les garçons et les filles vivant dans les bidonvilles, ce qui indique un plus grand risque d’hypertension et de maladies cardiovasculaires dans la vie adulte (graphique 5).
En combinant toutes ces informations (graphique 3), nous pouvons alors dire qu’une consommation insuffisante pendant la période de croissance provoque un stress dans l’organisme, entraînant une augmentation du rapport cortisol/insuline. comme nous l’avons vu, la malnutrition est un puissant stimulateur de stress et provoque une augmentation des niveaux de cortisol et son action catabolique. En outre, la carence alimentaire réduit l’action anabolique de la synthèse tissulaire qui dépend de l’insuline. cet équilibre hormonal entraîne la réduction de l’hormone responsable de la croissance, l’insulinlike growth factor-1(IGF-1). des études sur des animaux de laboratoire ont montré que ces altérations hormonales provoquent des altérations vasculaires (réduction de l’élasticité des vaisseaux) et rénales (réduction du nombre de néphrons), qui pourraient également se produire chez les enfants malnutris et être à l’origine des altérations vérifiées au niveau de la pression artérielle et du pancréas.
Le rapport élevé cortisol/insuline et le faible IGF-1 réduisent également la prise de masse musculaire et la croissance linéaire, en plus d’augmenter le rapport taille/hanche et de réduire l’oxydation des graisses corporelles, comme nous l’avons vu. Si l’enfant, dans ces conditions de vie, commence à ingérer un régime moderne et présente une inactivité physique, une augmentation excessive de la prise de graisse aura lieu, ce qui peut entraîner une association entre le retard de croissance, l’obésité, l’hypertension et le diabète. Des données croissantes dans la littérature ont montré des preuves de cette association dans la population adulte (Rosmond, 2002 ; Florêncio et al., 2004).
Que se passe-t-il après la récupération nutritionnelle ?
S’il y a un traitement adéquat de la malnutrition en journée d’hospitalisation, les enfants les plus sévèrement malnutris récupèrent plus vite, leur courbe de croissance s’accélère. leur potentiel de croissance physiologique enregistre qu’ils doivent « se dépêcher » de récupérer leur taille. En fait, au CREN, les enfants récupèrent leur taille plus rapidement que leur poids. Une autre donnée importante est que les enfants ayant un faible poids à la naissance récupèrent souvent mieux que les autres. L’organisme est potentiellement préparé à récupérer ce qui a été perdu au début de la vie, dans la malnutrition intra-utérine. Les graphiques 6 et 7 montrent la norme de récupération moyenne vérifiée.
Récemment, lorsque nous avons étudié les enfants qui ont récupéré de la malnutrition et qui sont sortis du CREN, nous avons observé une composition corporelle normale, contrairement à ce qui a été vérifié chez les enfants malnutris jamais traités et qui sont restés chétifs pendant toute leur enfance et jusqu’à leur adolescence. Chez les filles rétablies, la masse maigre et la masse grasse corporelle étaient similaires à celles observées dans le groupe témoin, composé d’enfants n’ayant jamais été malnutris. La densité minérale osseuse s’était également rétablie et était devenue normale. chez les garçons, la composition corporelle était normale, même si leurs valeurs étaient inférieures à celles des enfants du groupe témoin. La densité minérale osseuse était également devenue normale (Neves et al., 2006).
Ces résultats sont très importants, car ils montrent que la récupération de la taille favorise une normalisation de la composition corporelle, elle évite l’accumulation de graisse décrite ci-dessus et, par conséquent, elle réduit le risque de maladies chroniques dans la vie adulte pour les enfants précédemment malnutris.
Notre proposition pour faire face à la malnutrition au Brésil s’organise dans trois grandes directions. la première a trait à la qualification et à l’éducation pour faire face à la malnutrition, avec un investissement dans les praticiens et les acteurs sociaux qui travaillent déjà dans les médias de communication des organismes gouvernementaux et privés, les cliniques ambulatoires, les crèches, les centres d’éducation infantile, les écoles, etc. C’est dans ces environnements qu’il faut agir pour que l’éducation nutritionnelle soit efficace. Ensuite, il est nécessaire de créer des centres de référence en matière d’éducation et de récupération nutritionnelle, de préférence liés aux universités locales, pour favoriser les cours de qualification professionnelle et de leadership communautaire, la centralisation et l’analyse des données et l’évaluation des programmes d’intervention (ce qui a été très irrégulier au Brésil). ces centres disposeraient également de cliniques externes spécialisées, avec un système d’interconsultation (comprenant des médecins et des nutritionnistes). Avec ce type d’expérience, nous avons vérifié de bien meilleurs résultats en peu de temps, et avec un bon rapport coût-bénéfice. troisièmement, il est également nécessaire de créer des hôpitaux de jour pour traiter la malnutrition, financés par sus, une structure similaire aux crèches ou à l’école maternelle et une présence multidisciplinaire composée de pédiatres, de nutritionnistes, de psychologues et de travailleurs sociaux. ces équipes pourraient se rendre dans plus d’une unité de santé (sawaya et al., 2003).
L’origine de ces propositions est le travail effectué au CREN. Nous avons vérifié qu’une seule structure peut développer une nouvelle culture pour faire face à la malnutrition dans la zone où elle agit. Le CREN, situé dans le quartier de Vila Mariana, à São Paulo, s’occupe directement de plus de 1 300 enfants par an, et l’un des aspects les plus importants du projet est la qualification des praticiens, par exemple pour les programmes de santé familiale. Avec un seul centre, il a été possible de donner à la malnutrition une approche ciblée, à un coût réalisable et d’une manière beaucoup plus efficace que si elle avait à faire à une structure non clairement identifiée avec les problèmes d’alimentation et de nutrition.
Le professeur José Eduardo Dutra de Oliveira, qui est membre du groupe d’étude sur la nutrition et la pauvreté de l’AIE, aime à dire : « Il faut désoctriner le problème de l’alimentation et de la nutrition, et lui donner une dignité spécifique ». la relation coût-bénéfice deviendra beaucoup plus avantageuse.
Au CREN, toute l’éducation nutritionnelle se fait par des activités pratiques, de pratiques culinaires et d’ateliers de manipulation des aliments, avec les enfants et leurs parents. Les signes vitaux sont mesurés quotidiennement chez les enfants traités en hôpital-jour. Il est essentiel d’agir rapidement pour éviter la dépense énergétique causée par les infections. Sinon, l’enfant met deux, trois, parfois même quatre mois à récupérer le poids perdu, ce qui peut aussi compromettre la croissance en taille.
Bibliographie
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ROSMOND, R. Le gène du récepteur des glucocorticoïdes et son association au syndrome métabolique. Recherche sur l’obésité, p.1078-86, 2002.
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STEPTOE, A. et al. L’affect positif et les processus neuroendocriniens, cardiovasculaires et inflammatoires liés à la santé. PNAS Actes de l’Académie nationale des sciences des États-Unis d’Amérique, v.102, n.18, p.6508-12, 2005.
Reçu le 5.15.2006 et accepté le 6.16.2006.
Ana Lydia Sawaya est physiologiste, professeur associé du département de physiologie de l’unifesp, présidente du Centre de récupération et d’éducation nutritionnelle (CRen), coordinatrice du Groupe d’étude sur la nutrition et la pauvreté de l’Institut d’études avancées de l’USP, membre de la task force diet, nutrition and Long term Health/Iuns (International union of nutritional sciences). [email protected]
Traduit par Rodrigo sardenberg. l’original en portugais est disponible sur http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.