Une conséquence pertinente importante de la LC-RP est l’incidence significativement élevée de ré-intervention. Environ 50% de toutes les ré-interventions effectuées chez les patients RP étaient des ré-interventions LC. L’étude actuelle est une étude transversale. Tous les patients ont subi une rééducation dans un hôpital spécialisé, ce qui constitue un suivi de routine des patients allemands atteints de PR. Cette population de patients est représentative de la communauté en Bavière car elle correspond à un groupe de patients sélectionnés au hasard parmi tous les patients ayant subi une prostatectomie radicale au cours de la période donnée (3 ans). En outre, les patients inclus représentent des cliniques de petite taille et à fort volume, ce qui est un autre aspect d’une étude représentative de la communauté.
Conscients qu’un algorithme pour le traitement de la CL n’est pas décrit dans la littérature, nous avions utilisé nos données rétrospectives mentionnées comme ressource de base. Les décisions et procédures thérapeutiques ont été prises par de nombreux urologues et cliniciens ayant des concepts de formation différents. Ceci a été utilisé pour développer un algorithme pour le traitement des LC (Figure 4).
Algorithme thérapeutique pour les lymphocèles pelviens après prostatectomie radicale.
Les caractères cliniquement pertinents des LC étaient le volume, le moment d’apparition, la progression et la présence de complications. Il est intéressant de noter qu’il y a eu une augmentation de la taille de la CL au cours des 2 premières semaines postopératoires qui est devenue constante jusqu’au 50ème jour chez 7%, a diminué chez 76% et a continué à augmenter chez 17%. En conséquence, nous proposons que le moment le plus précoce pour planifier une intervention élective dans les cas non compliqués pourrait être un mois après l’opération.
Les lymphocèles symptomatiques ont été divisés selon leur volume en 2 groupes (seuil de 100 ml). Cela semble logique selon notre observation qu’il y avait une augmentation du taux de complication dans les LC de taille ≥100 ml (27% contre 17% pour les volumes plus petits) ainsi que le taux accru d’interventions dans ce groupe (45% contre 26%). Ceci a également été prouvé statistiquement (figure 1).
Le traitement conservateur était la règle pour les deux groupes asymptomatiques (87%). Il était indiqué pour la plupart du 1er groupe, alors qu’il n’était appliqué que pour les LC à progression lente ou les LC situés loin des vaisseaux iliaques et de la vessie (profonds ou antérovésicaux) dans le 2e groupe. Ceci confirme les données publiées selon lesquelles seule une petite partie des patients atteints de LC nécessite une intervention. Les LC subcliniques (asymptomatiques) sont beaucoup plus fréquentes mais deviennent rarement symptomatiques et nécessitent un traitement. Elles se résorbent plutôt spontanément. Bien que les résultats du traitement conservateur soient satisfaisants, la suspicion clinique doit rester élevée afin de détecter et de traiter correctement les CL symptomatiques lorsqu’ils se produisent.
Dans le deuxième groupe, il y avait un taux élevé de ponction (41%) et de drainage (5%). Il y avait également un taux de complication plus élevé (27%). Compte tenu de ce taux élevé d’intervention/de complication, il semble judicieux de ponctionner ces LC comme une prise en charge standard (en excluant les exceptions mentionnées ci-dessus). En outre, il n’y a pas d’indications évidentes mentionnées dans la littérature pour l’aspiration percutanée unique ou récurrente du liquide des CL ou le drainage percutané. Alors que les indications de l’étude actuelle étaient les grandes LC (2ème groupe), les LC s’accumulant rapidement, les LC symptomatiques sous traitement conservateur ou la survenue de complications.
L’échec de la ponction a été défini comme une fuite ≥100 ml/jour pendant 5 jours successifs. Cette définition semble logique et cliniquement applicable surtout lorsque la sclérothérapie est envisagée. Jusqu’à présent, il n’y a pas de définition généralisée mentionnée pour cela dans la littérature. Varga et al ont considéré que la lymphroe ≥100 ml/jour pendant une semaine est une indication pour la laparoscopie de la LC-marsupialisation. Il n’y a pas de limites connues pour l’intervalle avant la chirurgie mais dans notre propre expérience, il y avait peu d’amélioration après 3 semaines dans les cas résistants. Nous recommandons donc une intervention chirurgicale en cas d’échec de la ponction et/ou de la sclérothérapie.
Pour l’échec de la ponction des LC, suivant la définition précédente, il y avait deux thérapies de 2ème ligne soit la sclérothérapie avec de nombreux matériaux comparables à la littérature ou l’intervention chirurgicale . Bien que la sclérothérapie ait un faible taux de réussite , certains urologues continuent de recommander plusieurs séances pour améliorer les résultats. Un 2ème essai de sclérothérapie reste controversé sans indications évidentes ni dans notre étude ni dans la littérature. Cependant, cela ne semble logique que lorsque la fuite diminue ou diminue de façon spectaculaire en réponse à la première séance. En attendant, nous pensons qu’un essai de sclérothérapie n’est pas un choix pour les patients à haut risque (par exemple, antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP), d’embolie pulmonaire ou de septicémie). Chez ces patients, l’intervention chirurgicale devrait être la règle pour éviter des risques supplémentaires.
Le développement de la CL pourrait avoir des séquelles importantes pour la santé comme une infection secondaire, des événements thromboemboliques dus à la compression des vaisseaux pelviens, une TVP et/ou une embolie pulmonaire . Les CL symptomatiques et compliquées ont été incluses dans un (3ème) groupe car elles ont nécessité dans 82% des cas la même prise en charge qui était une intervention chirurgicale. Le traitement conservateur n’a été envisagé que chez 26% de ces patients, principalement pour les LC douloureux sans risque de compression. Une ponction a d’abord été pratiquée chez 3 patients pour décompresser les vaisseaux ou pour drainer une infection suspectée. Ces derniers ont ensuite été marsupialisés de manière prophylactique ou thérapeutique. Ce taux élevé d’interventions dans le 3ème groupe (82%) suggère que l’intervention chirurgicale pourrait fournir l’approche standard pour éviter plus de complications ou pour prévenir leur apparition.
Comme indiqué dans la littérature, le drainage chirurgical donne 50-70% de succès et > 90% de succès a été rapporté après marsupialisation péritonéale . Les inconvénients de la technique ouverte incluent la nécessité d’une anesthésie générale, une hospitalisation plus longue et un traumatisme chirurgical. Récemment, le drainage péritonéal laparoscopique est devenu le centre d’intérêt. En raison de son efficacité et de sa faible morbidité, la marsupialisation laparoscopique est considérée comme le traitement de première intention des CPL pelviens, chaque fois qu’une intervention chirurgicale est indiquée, avec un taux de réussite égal à celui de l’approche ouverte. La chirurgie ouverte reste indiquée pour les CL symptomatiques de petite taille, profonds ou extrêmement latéraux, difficiles à distinguer des vaisseaux iliaques ou pour les patients présentant des adhérences étendues/une interposition intestinale.
Enfin, il faut veiller à traiter d’abord les complications des CL, par exemple la ponction pour infection (ou formation d’abcès), l’héparénisation et l’exclusion d’un thrombus instable pour une TVP et une thérapie thrombolytique pour une embolie pulmonaire. Un traitement prolongé ou une nouvelle collecte de LC peuvent avoir des conséquences dangereuses chez ces patients. Comme mentionné, ces patients (3ème groupe) sont candidats à une intervention chirurgicale soit comme manœuvre élective ou prophylactique.
Une des limites de l’étude actuelle est son caractère rétrospectif, cependant, toute étude prospective aura des problèmes éthiques. Notre intention était de développer un concept pour une future évaluation prospective, ce que nous faisons actuellement. De nombreux centres et chirurgiens ayant des compétences différentes ont été impliqués, ce qui peut biaiser le concept. Certaines décisions n’étaient que la tendance d’un seul chirurgien. Mais d’un autre côté, cela a élargi le concept pour en faire un concept communautaire. Le nombre de patients de la cohorte n’était pas trop important, mais de notre point de vue, il était suffisant pour développer un algorithme préliminaire. Enfin, il serait très utile d’avoir un suivi plus long révélant plus de détails sur nos propres taux de réussite des thérapies appliquées. Dans ce domaine, nous avons utilisé la littérature disponible. Nous espérons rapporter l’évaluation prospective de cet algorithme dans une plus grande cohorte de patients en temps voulu.