Stimulation de la moelle/Microfracture
La microfracture (MFx) est une procédure chirurgicale courante utilisée dans le traitement des défauts chondraux focaux du genou (Fig. 9.3). La technique repose sur la stimulation de la moelle de l’os sous-chondral permettant le recrutement de CSM pour la formation d’un fibrocartilage réparateur.34 Cependant, les résultats de la chirurgie MFx ont été variables. Les résultats cliniques à court terme (<24 mois) des chirurgies de MFx se sont avérés très efficaces pour les petites lésions chondrales, qu’elles soient d’origine traumatique ou dégénérative.35,36 Une revue systématique fondamentale incluant 3122 patients par Mithoefer et al. a démontré que les scores moyens de la fonction du genou restaient supérieurs au niveau préopératoire et que le taux d’amélioration clinique à court terme des chirurgies de MFx était de 75%-100%.37 Cependant, ces mêmes auteurs ont également démontré que les résultats à long terme de la MFx montraient une durabilité réduite dans le temps. Après 24 mois postopératoires, 47%-80% des patients ayant subi une MFx ont signalé un déclin fonctionnel par rapport à leurs améliorations initiales.37 De plus, 67%-86% des sujets ont signalé un déclin du taux d’amélioration à long terme après 24 mois.37 Dans une autre étude de Steinwachs et al, ce déclin des résultats cliniques à long terme s’est produit encore plus tôt (18 mois postopératoires) chez les patients plus âgés et chez les patients présentant des défauts plus importants (>2,5 cm2).38
Les résultats à long terme chez les patients ayant un niveau d’activité élevé, tels que les athlètes, ont également été remis en question. Une étude prospective menée par Gobbi et al. a suivi des athlètes afin de mesurer leur amélioration après une MFx.39 Les participants ont montré une amélioration de l’échelle d’activité de Tegner 2 ans après l’opération, mais 80 % des athlètes de l’étude ont progressivement diminué leur activité sportive lors du suivi final.39 Dans deux études portant sur des patients de la National Basketball Association (NBA) ayant subi une MFx, une corrélation significative a été observée entre la MFx et la diminution des minutes par match, de l’indice d’efficacité du joueur ou des points par match.40,41 Plus important encore, 21% des joueurs de la NBA traités par MFx n’ont pas repris la compétition professionnelle dans la NBA.40 Les principaux facteurs de causalité des mauvais résultats cliniques à long terme incluent une stabilité insuffisante des caillots et le concept selon lequel le fibrocartilage n’est pas le remplacement idéal des défauts du cartilage articulaire, car il est par comparaison mou et a une capacité réduite à tolérer les contraintes de cisaillement. En fin de compte, cela diminue la longévité et les résultats observés avec la technique MFx.42
Récemment, de nouvelles innovations dans les stratégies d’augmentation pour la MFx ont été développées. Une avancée actuelle dans l’augmentation de la MFx comprend la fixation d’une matrice synthétique de collagène sur l’os sous-chondral percé pour agir comme un échafaudage exogène. Les CSM amenées à la surface par le forage MFx interagissent avec l’échafaudage en collagène, ce qui améliore la stabilité du caillot ainsi que l’adhésion, l’organisation et la différenciation des CSM en chondrocytes.42 L’échafaudage à base de collagène a pour but de promouvoir et de maintenir le phénotype chondrocytaire et la synthèse du collagène de type II pour finalement combler le défaut avec un cartilage naturel régénéré semblable à de la hyaline.43 Ces techniques d’augmentation de la MFx cherchent à utiliser des sources autologues potentielles de régénération du cartilage dans une procédure rapide, en une seule étape et peu coûteuse.44
La plupart des augmentations d’échafaudage de collagène de la MFx fournissent des résultats cliniques à court terme égaux ou meilleurs par rapport à la MFx seule.44-46 La chondrogenèse induite par la matrice autologue (AMIC ; ChondroGide), qui est sans doute l’échafaudage de collagène le plus étudié au monde, utilise une matrice bicouche de collagène de type III/I pour servir d’échafaudage naturel.42 Il a été démontré que les résultats à court terme de l’AMIC, après un suivi de 1 et 2 ans, sont aussi efficaces que ceux de la MFx.47 Dans une étude prospective randomisée et contrôlée par Anders et al, des patients présentant un défaut moyen de 3,4 cm2 ont été randomisés et traités soit par MFx seul, soit par la technique AMIC.48 Les résultats cliniques (score modifié de Cincinnati et score de l’International Cartilage Restoration Society) ont été évalués chez 30 patients à 1 an et 27 patients à 2 ans après l’opération. Les résultats cliniques ont été significativement améliorés à 1 et 2 ans postopératoires pour toutes les techniques utilisées, sans différence statistique entre les techniques.48 Cependant, la technique AMIC s’est également révélée prometteuse pour éliminer les deux principales faiblesses de la MFx : les résultats cliniques à long terme et la capacité à traiter avec succès des défauts de plus grande taille. Les preuves des résultats cliniques à long terme de l’AMIC sont rares, mais prometteuses. Un essai prospectif randomisé et contrôlé portant sur 47 patients (taille moyenne du défaut 3,6 ± 1,6 cm2) traités soit par MFx, soit par AMIC, a montré une amélioration des résultats dans toutes les cohortes à 2 ans postopératoires ; cependant, une dégradation significative et progressive du score a été observée dans le groupe MFx49. Au bout de 2 ans, seuls 11 % à 22 % de tous les patients de l’étude ont décrit leur fonction du genou comme anormale, alors qu’après 5 ans de suivi, le pourcentage de patients traités par MFx est passé à 66 %, tandis que le pourcentage est resté stable à 6 %-7 % pour les patients traités par AMIC.49 En outre, Schiavone et al. ont montré un avenir potentiel pour l’utilisation de l’AMIC dans les défauts du cartilage articulaire de plus grande taille.50 L’étude a examiné un défaut de taille médiane de 4,3 cm2 (plage, 2,9-8 cm2) avec un suivi médian de 7 ans. Les résultats ont démontré une amélioration significative d’un score moyen du comité international de documentation du genou (IKDCR) de 31,7 (±8,9) points avant l’opération à 80,6 (±5,3) et une amélioration significative du test de Lysholm en comparant le score préopératoire au suivi final.
Le MFx et les échafaudages exogènes peuvent être encore augmentés par l’utilisation du PRP. On sait peu de choses actuellement sur l’ajout de PRP aux procédures de MFx augmentées par des greffons de collagène, mais certaines preuves ont montré que le PRP peut aider au recrutement de CSM de la moelle osseuse à partir de l’os sous-chondral sous-jacent.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) est une nouvelle technique qui combine un échafaudage ECM de cartilage allogreffe déshydraté et l’ajout de PRP.44 La MEC est composée de collagène de type II, de protéoglycanes et de facteurs de croissance cartilagineux, qui sont des composants du cartilage articulaire natif.44 Peu d’études évaluées par des pairs sur les résultats de BioCartilage sont disponibles, mais dans une étude de Fortier et al.43, les auteurs ont rapporté que les lésions du genou traitées par BioCartilage présentaient des scores de réparation ICRS significativement plus élevés par rapport à la MFx seule à 2, 6 et 13 mois postopératoires par arthroscopie répétée dans des modèles équins. De plus, lorsque l’histologie a été examinée, les défauts réparés par BioCartilage présentaient une formation de collagène de type II nettement supérieure à celle des défauts témoins.43 L’augmentation du collagène de type II permet au cartilage de type hyalin de se régénérer dans le défaut, ce qui est optimal pour la réparation.43