Un entretien avec Margaret E O’Kane, présidente, et Manasi A Tirodkar, PhD, MS, chercheur scientifique, National Committee for Quality Assurance
Des années d’augmentation des coûts des soins de santé et de variabilité de la qualité des soins fournis ont amené les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et d’autres organisations privées à exiger davantage de responsabilité de la part des prestataires de soins de santé. Cette demande a donné lieu à un certain nombre d’initiatives différentes, telles que des programmes d’économies partagées, des organisations de soins responsables et davantage d’incitations au remboursement pour les praticiens. Cependant, il n’existe peut-être pas de sceau plus reconnaissable indiquant la qualité des performances des soins de santé que celui du National Committee for Quality Assurance (NCQA), qui rassemble les meilleures recherches du secteur pour élaborer les meilleures solutions en matière de soins de santé.
Le NCQA est une organisation privée à but non lucratif qui se consacre à l’amélioration de la qualité des soins de santé. Fondée en 1990, elle a contribué à un certain nombre de progrès dans les pratiques médicales en encourageant une plus grande responsabilité en matière de soins en élevant la question de la qualité des soins de santé et en la plaçant au premier plan du dialogue national. Pour ce faire, le NCQA a formé un consensus sur certaines des questions clés en matière de soins de santé en travaillant avec les principaux professionnels du secteur, y compris les décideurs politiques, les médecins et les patients. Ce consensus se manifeste dans la formule centrale du NCQA pour l’amélioration des soins de santé : mesurer, analyser, améliorer, répéter. Cette méthode a aidé l’organisation à développer de nouvelles normes, de nouveaux outils et de nouvelles mesures pour que les prestataires puissent évaluer l’efficacité de leurs processus de soins et les améliorer à l’avenir.
Au centre de ces outils se trouve le foyer médical centré sur le patient (PCMH) du NCQA, un modèle de soins pour les médecins primaires visant à améliorer les soins complets grâce à une meilleure coordination et communication entre les praticiens. Les maisons médicales contribuent souvent à la gestion des coûts, tant pour les patients que pour les hôpitaux, mais ce qui est peut-être plus important, c’est qu’elles sont aussi souvent associées à une amélioration des expériences des patients et des prestataires. Aujourd’hui, il existe un certain nombre de programmes d’accréditation de reconnaissance PCMH à l’échelle nationale, mais aucun n’est aussi largement utilisé que celui de la NCQA en raison de l’engagement de l’organisation à inspirer non seulement une meilleure qualité de soins, mais aussi de meilleures relations avec les patients et un meilleur accès aux soins.
Margaret E. O’Kane était présidente de la NCQA lors de sa création en 1990 et occupe toujours ce poste aujourd’hui. Grâce à son leadership, la NCQA est devenue l’une des organisations de soins de santé les plus influentes du pays. Mme O’Kane a été honorée à de nombreuses reprises pour ses réalisations et son travail au sein de la NCQA et a été désignée comme l’une des « 100 personnes les plus influentes dans le domaine des soins de santé » en 2015 par le magazine Modern Healthcare. En outre, Manasi Tirodkar, PhD, est l’un des chercheurs principaux d’un nouveau projet expérimentant la manière dont les modèles PCMH peuvent être appliqués à un cadre de soins oncologiques. Le Journal of Clinical Pathways s’est entretenu avec Mme O’Kane et le Dr Tirodkar sur le développement du programme PCMH, ses succès passés et ses projets d’expansion au-delà des soins primaires à l’avenir.
Quel est l’intérêt d’obtenir la reconnaissance PCMH par le NCQA, du point de vue des praticiens, des payeurs et des patients ?
MO : Le foyer médical est une façon complètement différente de voir les soins primaires. Ainsi, au lieu d’un système qui est réactif et qui s’occupe du patient quand il arrive, le PCMH intègre la gestion des soins et la gestion de la population jusqu’au niveau du praticien. Il s’agit donc de demander aux pratiques d’assumer beaucoup plus de responsabilités pour que les bonnes choses soient faites et que les patients aillent bien. Le NCQA a eu beaucoup d’expérience avec les programmes de gestion des maladies qui fonctionnent en dehors du cabinet médical ; et, bien que certains d’entre eux aient été efficaces, il y a quelque chose au sujet de votre médecin ou de votre infirmière ou de votre équipe qui semble être plus convaincant pour les patients, et nous voyons des taux de participation beaucoup plus élevés. Cette approche s’appuie donc sur les points forts de la relation médecin-patient de manière très positive. C’est aussi une façon de travailler avec les sociétés de soins primaires pour opérationnaliser ce que les soins primaires sont vraiment censés être, et qui est au centre de l’intégration des soins. Il semble que ce soit le plus important pour les patients les plus compliqués – ceux qui consultent plusieurs médecins qui peuvent tous être sur une page différente – et pour les personnes souffrant de maladies chroniques qui peuvent avoir du mal à suivre leur traitement, etc. Donc, les avantages sont généralement plus faciles à voir chez les patients qui ont des défis particuliers.
Il y a aussi des exigences pour un accès amélioré, parce que beaucoup de maladies des gens ne se produisent pas entre 9 heures et 17 heures. Ainsi, il a été démontré que le fait d’avoir un moyen d’accéder aux soins évite aux gens d’aller aux urgences. Et le fait d’être au top de leurs soins les maintient hors de l’hôpital, dans le programme le mieux conçu.
Diriez-vous que cela aide finalement les trois parties prenantes : praticiens, payeurs et patients ?
MO : Si c’est conçu correctement, oui. Si l’on attend simplement du praticien qu’il assume toutes ces nouvelles responsabilités sans nouveau budget ou sans que la direction des soins n’engage l’équipe dont elle a besoin pour que cela soit réalisable, alors cela ne fonctionnera pas. L’American College of Physicians (ACP) a publié un document sur un modèle de paiement idéal dans lequel il y aurait des frais de gestion des soins par membre et par mois, et vous verrez cela dans l’initiative de soins primaires complets de la CMS ainsi que dans d’autres programmes de démonstration. Et c’est vraiment essentiel pour le succès.
Le patient doit être avec un cabinet avec lequel il se sent en relation, et je pense que l’une des histoires qui n’est pas écrite très souvent est comment, si vous regardez les données de Medicare, les patients voient en fait plus d’un médecin de soins primaires chaque année. Et donc, qui est la maison Medicare ? Il doit y avoir un contrat entre le patient, le payeur et le médecin. Et je pense que c’est encore un voyage incomplet.
Il existe différents niveaux de certification PCMH, le niveau 1 indiquant une satisfaction de base des directives PCMH, le niveau 2 indiquant un niveau d’adhésion novice et le niveau 3 indiquant la maîtrise de tous les éléments associés à la reconnaissance PCMH. Que signifie chacun de ces niveaux dans le contexte de l’amélioration des soins ?
MO : Nous avons développé le programme avec trois niveaux pour aider les pratiques à monter en puissance vers un ensemble complet de capacités. Le niveau 1 consiste à être prêt à démarrer le processus. Dans les premières années du programme, il y avait beaucoup de pratiques qui ont reçu la reconnaissance de niveau 1, parce que ce n’est vraiment pas ce que les gens ont appris à l’école de médecine ; c’est vraiment beaucoup de gestion de système qui fonctionne pour entourer le patient et le praticien d’une manière très différente. Cela a pris beaucoup de temps. Ainsi, depuis le début du programme PCMH, nous avons eu une distribution qui a commencé avec principalement des niveaux 1. Par conséquent, lorsque les études de recherche ont commencé à sortir pour évaluer l’impact de l’adoption du modèle PCMH et de la reconnaissance NCQA sur les résultats, les pratiques de tous les niveaux ont été regroupées, ce qui a masqué les améliorations plus susceptibles d’être réalisées dans les pratiques de niveau 3. Dans les initiatives où un plus grand nombre de pratiques ont atteint le niveau 3 ou qu’elles ont utilisé des versions plus récentes de nos normes (2011 vs 2008), les études ont montré un impact positif plus cohérent.
Maintenant, nous n’avons pratiquement pas de niveau 2. Ce qui se passe, c’est qu’il y a une maturation du programme sur les marchés où les groupes se sont vraiment réunis en tant que communauté ou où l’État a vraiment travaillé délibérément avec les praticiens pour faire fonctionner ce modèle. Nous commençons donc à nous demander si nous voulons continuer à avoir les niveaux 1, 2 et 3. Nous pensons que le modèle et le marché ont suffisamment mûri pour justifier un nouveau changement d’approche. Plutôt que de délivrer une reconnaissance de niveau 1, nous pensons pouvoir identifier un point de coupure spécifique dans les exigences qui permettrait de distinguer un foyer médical pleinement opérationnel d’un foyer qui ne l’est pas encore. Ceux qui sont en cours peuvent démontrer cet engagement par leur participation à notre processus de reconnaissance. Une fois qu’ils auront mis en place suffisamment de caractéristiques, ils seront pleinement reconnus. Nous prévoyons d’avoir un moyen de reconnaître également les pratiques qui ont des capacités ou des résultats exemplaires sur des sujets d’intérêt spécifiques, comme l’intégration de la santé comportementale ou l’engagement des patients.
Le modèle PCMH n’est pas spécifique à une spécialité, mais de nombreux programmes d’oncologie ont mis en œuvre le modèle PCMH dans leurs pratiques oncologiques, avec un succès similaire. Pourquoi pensez-vous que ce modèle s’applique bien aux pratiques oncologiques ?
MO : Nous avons un programme de reconnaissance des pratiques spécialisées centrées sur le patient, mais il s’agit moins d’un modèle de maison médicale que d’un modèle de coordination avec les soins primaires. Je pense que les oncologues ont fait valoir que, pendant la phase de traitement, le cabinet d’oncologie est vraiment la maison médicale du patient. Le cabinet du Dr Sprandio en Pennsylvanie, qui a mis en place un programme PCMH en oncologie avant même que nous ayons un programme de pratique spécialisée, illustre bien les avantages de ce modèle holistique.1 Nous sommes actuellement en train d’essayer de déterminer quel est le bon paradigme pour l’oncologie, car toutes les spécialités ne sont pas identiques. Lorsque nous pensons à la santé comportementale, à l’oncologie, aux soins de maternité, je pense qu’il s’agit de situations dans lesquelles les demandes sont plus pratiques que la simple bonne coordination avec les soins primaires. Donc, nous sommes en train d’examiner nos propres locaux cette année, et vous devrez vous tenir prêts pour cela. C’est le travail que Manasi fait dans un projet financé par le PCORI avec une pratique oncologique de soins centrés sur le patient.
MT : Nous avons pris le modèle de pratique spécialisée centrée sur le patient et l’avons amélioré pour l’oncologie pour essayer de répondre à la question de savoir si le modèle s’applique bien aux soins oncologiques. Nous en sommes actuellement à la troisième année. Nous étudions l’impact sur les expériences des patients, la qualité des soins, les résultats, le coût et l’utilisation des services. Nous sommes encore au milieu de la mise en œuvre, mais nous avons constaté que les normes ou les fonctions que les pratiques oncologiques peuvent au moins commencer à mesurer sont le suivi et la coordination des tests et des médicaments, ainsi que l’amélioration de la qualité. Et les fonctions qu’ils peuvent le plus souvent démontrer sont la coordination de l’orientation et la gestion des soins. Voilà donc certains de nos premiers résultats après la mise en œuvre, et nous avons maintenant un article publié à ce sujet.2
MO : Je pense que ce que les premières données de Manasi nous disent, c’est que c’est un endroit où les gens veulent aller avec le programme et un endroit où nous voulons l’amener – à la fois du côté des spécialités et du côté des soins primaires. Il nous faudrait simplement disposer de davantage de mesures de la performance réelle. Je pense que les gens se sentent impatients avec les mesures de structure et de processus, comme la façon dont vous êtes organisé et si vous avez des soins en dehors des heures de travail. Ce que les gens veulent vraiment voir, c’est si vos systèmes et processus fonctionnent pour fournir des soins de meilleure qualité. Et c’est l’un des aspects positifs du projet PCORI : il offre les deux. Manasi travaille également sur d’autres mesures en oncologie.
MT : Nous développons de nouvelles mesures pour la qualité du cancer, et nous le faisons en réponse à la publication par CMS de la description du modèle de soins en oncologie, qui sera lancé cette année. Deux catégories de mesures sont en cours de développement en ce moment. La première est la concordance des directives-
MO : Ce qui est une grosse affaire et quelque chose d’important dans les voies cliniques.
MT : Exact. La mesure de concordance des lignes directrices est spécifiquement pour les régimes préférés par le NCCN. Elle demande si les pratiques prescrivent des traitements conformément à ces directives. Il y a deux de ces types de mesures que nous développons : l’une est pour le cancer du poumon métastatique, et l’autre pour le cancer du côlon de stade 3.
La deuxième catégorie de mesures est celle des résultats rapportés par les patients, où nous examinons les évaluations systématiques des symptômes des patients à chaque visite de chimiothérapie en utilisant un outil de rapport rapport rapporté par le patient, ou validé par le patient pour une batterie de symptômes. Ces outils sont utilisés par l’équipe de soins pour interroger le patient sur ses symptômes. Ainsi, la première étape de la mesure – la première question que nous posons aux prestataires – est la suivante : « interrogez-vous les patients sur leurs symptômes ? » La deuxième question est de savoir si l’équipe de soins prend en charge ou non les symptômes pour lesquels les patients déclarent avoir des problèmes. Ainsi, s’ils déclarent avoir des douleurs le premier jour du mois, la prochaine fois qu’ils se présentent pour une chimiothérapie, ces douleurs ont-elles été prises en charge ? Cet outil de mesure des symptômes rapportés par le patient devrait être demandé au patient à chaque fois qu’il se présente pour sa chimiothérapie. Et c’est actionnable pour le fournisseur, parce qu’ils devraient l’utiliser pour gérer les symptômes.
MO : Nous pensons que c’est le paradigme pour beaucoup de types de soins. Et c’est assez surprenant de voir à quel point cela a été peu mis en œuvre en réalité. Je pense que c’est là que la CMS doit être félicitée pour avoir exigé beaucoup plus du système en termes de comment vos patients vivent vos soins – quel genre d’effets secondaires ont-ils, et essayez-vous de les gérer ? Et le cancer est probablement le meilleur exemple de cela. Personnellement, je pense qu’il y a juste eu trop peu d’efforts sur ce front ; certes, cela ne concerne pas tout le monde, mais en général, en tant que catégorie, les soins oncologiques n’ont pas été aussi centrés sur le patient que je pense qu’ils devraient l’être.
La valeur est l’un des principes fondamentaux de la NCQA. Comment le PCMH change-t-il la façon dont la valeur est fournie à leurs patients ?
MO : La clé de ce programme est d’obtenir un alignement de ces différentes parties : le payeur, le patient et le fournisseur. Pour le patient, une expérience de soins est très importante. Je pense que, pour beaucoup de gens, ne pas avoir à entrer et à redire son nom, mais savoir que le cabinet a toutes vos informations et est préparé pour vous – c’est une grande valeur pour vous en tant que patient, d’avoir un cabinet qui vous valorise vraiment.
Pour le fournisseur, je pense que les soins primaires, en particulier, ont été une sorte de roue de hamster – pour utiliser une métaphore fatiguée – de problèmes. Les médecins ont tendance à être sous-payés, ils travaillent de manière isolée des spécialités, et tant de choses différentes sont commandées sans que les autres personnes le sachent. Il y a donc un certain nombre de valeurs pour les patients qui découlent de tout cela. Nous avons organisé des groupes de discussion avec des patients souffrant de maladies chroniques, et nous les avons entendus dire des choses comme « Mon médecin me soutient », ce qui est agréable à entendre, car un manque d’organisation est vraiment évident pour un patient très malade. Donc, c’est sensiblement satisfaisant si un établissement est doté du bon personnel et payé correctement.
Et puis, pour le payeur, le dysfonctionnement qui vient d’un manque de coordination peut créer beaucoup de coûts de soins de santé. Des tests redondants, des médicaments qui ne fonctionnent pas en tandem, des patients qui se rendent aux urgences parce qu’ils n’ont pas pu entrer pour voir leur médecin – ces types de choses font augmenter les coûts. Si vous pouvez obtenir le bon alignement cependant, vous pouvez obtenir un gain sur toute la ligne, ce qui est vraiment une chose merveilleuse.
Et tout cela est identique dans le cancer. J’ai connu un patient qui avait un cancer du poumon et le manque de coordination est vraiment, parfois, choquant pour moi. Et le fait que ce patient soit allé voir un chirurgien d’abord et qu’on lui ait dit qu’il ne pouvait pas parler à un oncologue médical ou à un oncologue radiothérapeute avant d’être sorti de la chirurgie était, pour moi, déraisonnable. Il y a eu des semaines d’attente angoissée avec très peu d’informations sur son pronostic et sur ce qu’il pouvait attendre en termes de traitement, ce qui est inutile. Ce patient aurait certainement eu une expérience différente s’il était dans une maison médicale d’oncologie.
Nous sommes très fiers de ce travail. Les soins de santé n’ont jamais souffert d’une pénurie de bonnes personnes et de personnes intelligentes qui veulent faire ce qu’il faut, mais ils ont souffert de la capacité des gens à organiser leur travail de manière à maximiser le bénéfice pour le patient tout en minimisant les coûts. Et c’est ce que nous voulons tous.
MT : Je suis d’accord à 100%. Il sera intéressant de voir comment cela se développe à l’avenir.