Alors que nous évoluons dans notre traitement des affections du pied et de la cheville, il semble que chaque traitement rencontre une certaine réserve de la part de la communauté médicale. En tant que médecins podiatres, notre état d’esprit est de nature scientifique et nous avons besoin de faits concrets et de résultats fondés sur des preuves pour démontrer que chaque option de traitement est bénéfique. Je suis dans la ligne de pensée du courant dominant, mais j’essaie aussi de rationaliser une option de traitement et de voir pourquoi elle peut être bénéfique ou non pour un patient. Dans cette mesure, les options de traitement de la neuropathie diabétique ont suscité un grand intérêt. A. Lee Dellon, MD, chirurgien plasticien spécialiste des nerfs périphériques à l’université Johns Hopkins de Baltimore, a été le premier à avancer l’idée d’une décompression chirurgicale des nerfs. Il était à l’origine chirurgien de la main et nombre de ses patients étaient diabétiques. Ces patients ont exprimé le désir de traiter leurs pieds douloureux de la même manière que le Dr Dellon traitait leurs mains. Le Dr Dellon a consacré les quelque 20 dernières années au traitement des affections des nerfs périphériques et a réalisé des avancées significatives dans le traitement chirurgical des neuropathies périphériques. Avec le temps, le Dr Dellon a également mis au point une machine à tester les nerfs qui permet l’analyse quantitative et le diagnostic des blocages des nerfs périphériques. Cet appareil est utilisé pour la préparation et la réévaluation postopératoire de la chirurgie des nerfs périphériques des membres inférieurs. Environ 200 médecins de tous horizons chirurgicaux effectuent actuellement des libérations de nerfs périphériques dans le pied et la jambe dans le monde entier. Les antécédents de ces chirurgiens vont de la podiatrie et de l’orthopédie à la chirurgie plastique et à la neurochirurgie.
Ce que la recherche révèle sur l’étiologie de la neuropathie diabétique
Il existe de nombreuses recherches sur les causes potentielles de la neuropathie diabétique. Beaucoup de ces études sur les animaux ont examiné les injections de streptozotocine. Beaucoup d’études ont noté une augmentation de l’œdème intraneural dû à l’infiltration de sorbitol ainsi qu’une augmentation de la fibrose entourant le nerf et impliquant le rétinaculum ligamentaire aux sites de compression potentielle. On a constaté que l’étroitesse et la rigidité du rétinaculum et l’œdème des nerfs entraînent une diminution du flux axoplasmique et des lésions vasculaires éventuelles du nerf, ce qui entraîne une dégénérescence axonale et la disparition des fibres nerveuses. Les chercheurs ont également noté que la compression peut être la cause potentielle de la douleur, de la dégénérescence axonale et de la perte de sensation. Bien qu’il faille tenir compte des problèmes métaboliques dans la cause de la neuropathie diabétique, plusieurs études ont comparé les régions de compression nerveuse potentielle à des régions nerveuses normales chez les patients diabétiques. Ces comparaisons montrent une différence spectaculaire dans la qualité et les dommages constatés sur le nerf. Alors que nous sommes essentiellement encore en train d’apprendre les causes globales de la douleur nerveuse et de la neuropathie chez les patients diabétiques, il y a suffisamment de preuves et de recherches basées sur la science fondamentale pour montrer que la compression joue un rôle dans une partie de la douleur et des symptômes sous-jacents.
Comprendre les éléments essentiels de la chirurgie du nerf périphérique
On effectuerait cette chirurgie avec le patient sous sédation ou sous anesthésie générale avec un bloc nerveux local comme option possible. L’intervention en ambulatoire dure environ une heure et demie à deux heures. La technique chirurgicale dépasse le cadre de cet article mais implique la libération du nerf péronier commun au niveau du col du péroné avec libération du rétinaculum péronier dans cette région. L’intervention comprend également la libération du nerf péronier profond sur le dos du pied, y compris le rétinaculum de l’extenseur sur le nerf et la section du tendon de l’extenseur du coude sur le dos du premier métatarsien. La troisième libération nerveuse concerne le nerf tibial et ses branches, y compris les branches médiale, latérale plantaire et calcanéenne. Enfin, on effectue une neurolyse microvasculaire interne de tout nerf cicatriciel ou fibrotique afin de décompresser la compression fasciculaire interne sur les faisceaux nerveux, si nécessaire. Il ne s’agit pas d’un processus ou d’une chirurgie très difficile, l’aspect le plus difficile étant la région du tunnel tarsien. Le rétablissement du patient est également rapide. L’accent est mis sur l’absence de mise en charge ou sur une mise en charge limitée au toucher pendant deux à trois semaines jusqu’au retrait des sutures. Les patients peuvent ensuite augmenter leur port de poids, selon leur tolérance, et suivre une thérapie physique. En termes de complications, on observe surtout une déhiscence superficielle de la plaie, que les cliniciens peuvent traiter très facilement par des soins locaux et une antibiothérapie. Il peut y avoir une légère augmentation des picotements et de la douleur au début, car le nerf commence à hyperréagir à la décompression, mais cette douleur se résorbe avec le temps.
Assurer une sélection appropriée des patients
Pour faire simple, cette chirurgie n’est pas destinée à tous les patients diabétiques. Les résultats ont montré que le succès de l’intervention ne dépend pas de l’âge et que, avec une sélection appropriée des patients, l’intervention permet d’améliorer le soulagement de la douleur dans la plupart des cas. Cependant, comme je l’ai dit précédemment, le problème initial était le traitement des jambes neuropathiques douloureuses. Ces patients ne peuvent pas dormir la nuit, ne peuvent pas bien marcher et utilisent souvent plusieurs médicaments, y compris des narcotiques, pour traiter leur douleur. Ils sont souvent jeunes et souhaiteraient être plus actifs. Comme les résultats ont été bons dans les cas douloureux, le pendule sur le piégeage des nerfs diabétiques est également en train de se balancer à l’extrême et les patients sans douleur sont traités par décompression pour restaurer la sensation. Cette méthode est beaucoup plus risquée et les chirurgiens ont souvent affaire à un patient qui ne présente pas de véritables symptômes et qui s’inquiète uniquement de la formation éventuelle d’un ulcère. Pourquoi ne pas traiter un tel cas avec des semelles, une éducation locale aux soins des pieds et l’observation ? Dans la plupart des cas, y compris les études et les résultats du Dr Dellon, la restauration de la sensation chez un patient sans douleur est une chance sur deux. En revanche, la résolution de la douleur dans les cas de neuropathie douloureuse est un succès à 80 % lorsque le signe de Tinel de la région nerveuse est positif. Les résultats de la restauration des sensations chez le patient moyen non symptomatique atteint de diabète ne sont pas assez bons pour que je les poursuive. Cela dit, si un jeune patient présente de multiples ulcères antérieurs, une excellente circulation, un signe de Tinel positif et aucune douleur, je peux discuter des options chirurgicales et noter que cela peut aider à prévenir la formation d’ulcères si le patient peut ressentir la douleur. Cependant, mon protocole actuel est beaucoup plus sélectif. Je réserve cette procédure uniquement aux patients qui ont des douleurs sévères, qui ne sont pas soulagés par des médicaments oraux tels que la gabapentine ou la duloxétine HCl, qui ont une excellente circulation et qui présentent de multiples facteurs de risque. Dans ces cas, les résultats sont beaucoup plus prévisibles et les résultats peuvent changer des vies.
Pensées finales
Ce qui m’a vraiment fait changer d’avis sur cette procédure et sur la philosophie sous-jacente à la neuropathie diabétique et à la restauration des sensations, c’est le fait qu’un grand nombre de chirurgies de transposition du canal carpien et du nerf ulnaire dans le membre supérieur sont effectuées sur des patients diabétiques. De nombreux chirurgiens de la main que je connais à l’UCLA et dans ma communauté ne réfléchissent pas à deux fois à l’idée d’opérer le canal carpien chez un patient diabétique, et déclarent souvent que le syndrome du canal carpien peut être en partie dû au diabète et à ses complications. Alors pourquoi ne devrions-nous pas pratiquer la décompression nerveuse dans le pied ? J’ai constaté, à la fois à travers mes cas et dans les revues de la littérature, qu’il est très difficile d’aggraver l’état d’un patient correctement sélectionné et présentant des symptômes. On ne peut pas rendre le patient parfait, mais les résultats sont bons à excellents dans la plupart des cas. En outre, quel est l’inconvénient, tant qu’il n’y a pas de complications chirurgicales ? Dans le pire des cas, un patient aura des douleurs nerveuses qu’il avait peut-être avant l’opération. Ce qui est le plus excitant dans les progrès de la chirurgie des nerfs périphériques, c’est que le groupe de spécialistes de la neuropathie périphérique auquel j’appartiens a commencé à étudier plus avant les avantages de la libération des nerfs chez les patients diabétiques. Nous avons commencé à noter des avantages potentiels qui peuvent être bien plus détaillés que le soulagement de la douleur nerveuse. Certaines études montrent que la démarche traînante observée chez les patients diabétiques peut être en partie due à la faiblesse des dorsiflecteurs du pied qui sont contrôlés par le nerf péronier commun. La douleur au mollet peut également être en partie liée à la compression du nerf péronier commun. Des augmentations de la température et une vasodilatation du pied ont été observées lors de la libération du tunnel tarsien et du nerf plantaire, en raison des facteurs autonomes possibles observés lors de la compression du nerf. En outre, on sait que le nerf plantaire latéral est associé à l’innervation de la musculature intrinsèque du pied, qui peut être à l’origine de la formation d’orteils en marteau. Il existe une amélioration possible de la fonction musculaire intrinsèque du pied avec la libération du nerf plantaire latéral. Je pense que nous devons maintenir le pendule sur la chirurgie du nerf diabétique sans que le mouvement ne devienne extrême. De nombreux médecins de tous horizons ont obtenu des résultats bons à excellents chez leurs patients. Cependant, nous devons produire des études détaillées des résultats et suivre ces patients pendant cinq à dix ans avant de tirer une conclusion complète. Cela dit, à l’instar de nombreux chirurgiens de la main, il y a un avantage certain à aider un patient atteint d’une neuropathie douloureuse et débilitante. D’après mon expérience, je n’ai pas trouvé de médicaments ou de thérapie très efficaces pour cette affection. Je pense que la chirurgie de décompression nerveuse est une bien meilleure option thérapeutique si l’on sélectionne les patients de manière responsable et informée. Le Dr Baravarian (photo du haut) est codirecteur du Foot and Ankle Institute de Santa Monica. Il est professeur associé au centre médical de l’UCLA et chef du service de chirurgie podiatrique du centre médical de Santa Monica/UCLA. Le Dr Baravarian peut être joint par courriel à l’adresse [email protected]. Le Dr Steinberg (photo de gauche) est professeur adjoint au département de chirurgie de la faculté de médecine de l’université de Georgetown à Washington, D.C. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.