SNOWMASS, COLO. – La toute première étude nationale de l’impact du volume hospitalier sur les résultats de la myectomie septale par rapport à l’ablation septale à l’alcool pour le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive mérite de changer la pratique, a déclaré Rick A. Nishimura, MD, lors de la Conférence annuelle sur les maladies cardiovasculaires à Snowmass.
Avant la publication de ces données révélatrices, la pensée conventionnelle voulait que l’orientation vers l’ablation septale percutanée soit l’option préférée pour les patients âgés, sédentaires, avec beaucoup de conditions comorbides et une durée de vie restante limitée, tandis que la myectomie septale chirurgicale était la meilleure solution pour les patients jeunes, actifs et relativement en bonne santé en raison de la durabilité impressionnante de ses bénéfices.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Le Dr Rick A. Nishimura
Mais si les résultats de la myectomie sont nettement meilleurs que ceux de l’ablation septale lorsque les deux procédures sont pratiquées dans des centres à fort volume, l’étude nationale a montré que 80 % des myectomies réalisées aux États-Unis entre 2003 et 2011 ont en fait eu lieu dans des centres réalisant moins de 20 cas au total sur cette période de 9 ans. Et la mortalité hospitalière et d’autres résultats clés dans ces centres à faible volume étaient beaucoup, beaucoup plus mauvais que lorsque la chirurgie était effectuée dans l’un des quelque deux douzaines de centres d’excellence pour la cardiomyopathie hypertrophique du pays reconnus par l’Association pour la cardiomyopathie hypertrophique.
De même, 80% des ablations d’alcool ont eu lieu dans des centres faisant moins de 20 cas sur 9 ans. Mais le succès de la procédure percutanée dépendait moins des grands volumes institutionnels. Ce n’est que dans les centres à faible volume, où moins de 10 procédures ont été réalisées sur 9 ans, que la mortalité liée à la procédure était significativement plus élevée – voire trois à quatre fois plus élevée – que dans les établissements à volume moyen ou élevé ou les centres d’excellence, qui présentaient tous des taux de mortalité similaires. Il en allait de même pour les taux de bloc cardiaque complet postopératoire nécessitant un stimulateur cardiaque permanent : significativement plus élevés uniquement dans les institutions de plus faible volume, selon les enquêteurs du Weill Cornell Medical College de New York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
« Je pense que l’essentiel est ceci : pour le patient qui est sévèrement symptomatique avec une obstruction sous traitement médical optimal, la myectomie septale offre probablement la meilleure chance d’une excellente amélioration symptomatique à long terme, mais la mortalité dépend du centre et de l’expertise chirurgicale qui s’y trouve, et les complications aussi. Il est bon de savoir que, comme nous n’avions jamais eu de données à ce sujet auparavant, si vous ne pouvez pas vous rendre dans un centre où un chirurgien expérimenté pratique des myectomies, il est raisonnable de vous rendre dans un centre pratiquant des ablations, à condition que celui-ci ait une certaine expérience de la procédure », a déclaré le Dr. Nishimura, professeur de maladies cardiovasculaires et d’hypertension à la Mayo Clinic de Rochester, Minn.
Sur les 11 248 patients traités pour une cardiomyopathie hypertrophique obstructive identifiés par les chercheurs de Cornell à l’aide de la base de données Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample, 57% ont subi une myectomie et 43% une ablation. Au cours des années d’étude, la popularité de l’ablation a augmenté d’environ 50 %, passant d’un taux annuel de 1,6 à 2,5 procédures par million d’habitants par an, tandis que la myectomie a diminué de 2,0 à 1,5 cas par million d’habitants par an. Mais ce n’est pas ce qui s’est passé à la Mayo Clinic et dans d’autres centres d’excellence en cardiomyopathie hypertrophique.
À la Mayo Clinic, par exemple, le volume des myectomies septales a grimpé d’environ 50 procédures par an en 2000 à près de 250 en 2015. Pendant ce temps, le taux de procédures d’ablation du septum alcoolique est resté stable à moins de 20 par an.
« Avec la prise de décision partagée à Mayo, la chirurgie a beaucoup augmenté », a déclaré le Dr Nishimura. « Dans les mains d’un chirurgien expérimenté, la mortalité opératoire est de 0,8%, le gradient s’améliore à 3% et 94% des patients sont postopératoires en classe I ou II de la New York Heart Association. Cela dure des décennies. Nous avons des données de suivi sur 20, 30 et 40 ans qui montrent que plus de 90 % des patients ont un excellent bénéfice symptomatique et peuvent retrouver un mode de vie normal. Le septum ne revient pas. Ils sont bons pour la vie. C’est donc une opération merveilleuse. »
En revanche, l’ablation septale par cathéter a un taux de survie à 4 ans sans décès, classe NYHA III ou IV, ou myectomie de 76%.
« Un patient traité sur quatre n’en tirera aucun bénéfice », a souligné le cardiologue.
La procédure percutanée implique l’instillation d’alcool dans l’artère perforante septale alimentant la zone d’obstruction afin de provoquer un infarctus localisé. Sur une période de plusieurs semaines, cela entraîne un rétrécissement du septum, soulageant ainsi l’obstruction des voies de sortie.
Lorsque la procédure n’apporte pas d’amélioration, c’est souvent parce que le patient avait une artère perforatrice septale très longue et que l’instillation de l’alcool a provoqué un gros IM, aggravant les choses. Ou bien le patient n’avait pas d’artère perforante septale, ou en avait une avec tellement de branches que le cardiologue ne pouvait pas identifier la bonne à traiter pour cibler le septum.
Le Dr Nishimura a déclaré n’avoir aucun conflit financier.