11.4.1 Saignements utérins excessifs
En général, la quantité de lochies est similaire à celle d’une période menstruelle normale. Si l’écoulement est plus abondant, il faut envisager une rétention placentaire et/ou une endométrite.
En cas de suspicion de rétention placentaire :
– Curetage digital ou aspiration manuelle ou curetage instrumental extrêmement prudent, avec couverture antibiotique (chapitre 9).
– Antibiothérapie pendant 5 jours :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) :
Ratio 8:1 : 3000 mg par jour (2 comprimés de 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Ratio 7:1 : 2625 mg par jour (1 comprimé de 875/125 mg 3 fois par jour)
ou
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour
11.4.2 Complications infectieuses
Recherchez une infection chez les patients ayant une fièvre supérieure à 38 °C pendant plus de 48 heures.
Endométrite post-partum et salpingite
Caractéristiques cliniques
– Fièvre, généralement élevée
– Douleurs abdominales et/ou pelviennes, pertes vaginales nauséabondes ou purulentes
– Utérus élargi, mou, douloureux à la mobilisation ; col de l’utérus ouvert ; gonflement du fornix postérieur
Management
– Admettre au service d’hospitalisation ; administrer une antibiothérapie :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 1 g toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
ou
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures + métronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
Continuer ce traitement 48 heures après la résolution de la fièvre et des autres signes cliniques2.
Pour les formes précoces et mineures (pas de fièvre, douleurs mineures), un traitement ambulatoire est possible avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pendant 5 à 7 jours :
Ratio 8:1 : 3000 mg par jour (2 comprimés de 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Ratio 7:1 : 2625 mg par jour (1 comprimé de 875/125 mg 3 fois par jour)
– Rechercher une rétention placentaire et pratiquer une évacuation utérine après 24 à 48 heures d’antibiothérapie. Si la patiente est hémodynamiquement instable en raison d’une hémorragie ou d’une infection, effectuer une évacuation utérine immédiatement.
Abcès pelvien ou péritonite
Complication d’une endométrite/salpingite puerpérale non traitée.
Caractéristiques cliniques
– Garde ou spasme abdominal, iléus, masse pelvienne
Management
– Laparotomie ou, en cas de confinement de l’abcès dans la poche de Douglas, colpotomie pour drainer l’abcès.
– Même antibiothérapie que pour l’endométrite et la salpingite du post-partum.
Autres complications infectieuses
– Abcès après césarienne.
– Lymphangite et abcès du sein (section 11.4.3).
– Pyélonéphrite (chapitre 4, section 4.2.3).
Note : en cas de fièvre, rechercher systématiquement le paludisme en zone d’endémie.
Mamelons crevassés
Caractéristiques cliniques
– Erosion du mamelon et douleur intense au début de l’allaitement.
– Pas de fièvre (sauf lorsqu’elle est associée à une lymphangite).
Management
– Nettoyer avec du savon et de l’eau propre avant et après chaque tétée ; sécher soigneusement.
– Observer le nouveau-né pendant l’allaitement et corriger la position si nécessaire. Les mamelons crevassés sont souvent causés par une mauvaise prise du sein.
Engorgement mammaire
Caractéristiques cliniques
– Douleur bilatérale 2 à 3 jours après l’accouchement ; seins fermes et douloureux.
Gestion
– Compresses froides ou chaudes (avant l’allaitement) ; allaitement plus fréquent.
– Expression manuelle douce (annexe 3) avant l’allaitement, si le nouveau-né ne peut prendre le sein trop distendu ou après l’allaitement pour finir de vider le sein.
-L’engorgement s’atténue en 24 à 48 heures.
Lymphangite
Caractéristiques cliniques
– Douleur unilatérale, 5 à 10 jours après l’accouchement. Inflammation locale, rouge, chaude douloureuse sans fluctuation.
– Forte fièvre (39-40 °C) ; ganglion axillaire hypertrophié.
– Pas de pus dans le lait recueilli sur une compresse.
Management
– Videz le sein en allaitant le nouveau-né fréquemment du côté concerné. Si la mère trouve l’allaitement trop douloureux, arrêter temporairement l’allaitement du côté douloureux (mais vider le sein manuellement) et continuer l’allaitement avec l’autre sein.
– Analgésie de routine (paracétamol PO, annexe 7).
Infections mammaires (mastite, abcès)
Caractéristiques cliniques
– Mastite:
– Zone ferme, rouge, douloureuse, gonflée d’un sein associée à de la fièvre.
– Le ganglion lymphatique axillaire peut être hypertrophié.
– Écoulement purulent du mamelon.
– Abcès mammaire : masse fluctuante, sensible et palpable.
Management
– Arrêtez temporairement l’allaitement du côté affecté. Exprimer soigneusement tout le lait du sein infecté (manuellement).
– Analgésie de routine (paracétamol PO, annexe 7) ; compresses froides ou chaudes.
– Une antibiothérapie avec une activité contre les staphylocoques peut prévenir l’évolution vers un abcès du sein (cloxacilline PO : 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours).
– Abcès du sein : drainage urgent car l’abcès peut rapidement s’étendre, et antibiothérapie comme ci-dessus.
11.4.4 Fuite urinaire
Caractéristiques cliniques
– Rechercher une éventuelle fistule vésicovaginale, notamment après un travail prolongé.
Management
– S’il y a une fistule : voir chapitre 7, section 7.2.5.
– S’il n’y a pas de fistule, une incontinence d’effort est probable : proposer des exercices pour renforcer le plancher pelvien.
L’incontinence d’effort est plus fréquente chez les grandes multipares, après une extraction par forceps ou ventouse, et en cas de macrosomie fœtale. Elle disparaît généralement dans les 3 mois avec des exercices du plancher pelvien.
11.4.5 Troubles psychologiques
« Le baby blues »
Ce syndrome a son début dans les jours qui suivent l’accouchement et dure généralement 2 semaines.
Il se caractérise par des sautes d’humeur, des pleurs, de l’irritabilité, des inquiétudes anxieuses centrées sur le nouveau-né et des doutes sur la capacité à être une « bonne mère », associés à de l’insomnie, une perte d’appétit et des problèmes de concentration.
Ces problèmes s’atténuent généralement en quelques jours. Le réconfort, le soutien familial et le suivi pour s’assurer que la patiente ne développe pas de dépression sont généralement suffisants.
Dépression post-partum
La dépression post-partum se développe dans les premières semaines après l’accouchement ; elle peut être sévère et est souvent sous-estimée.
Les symptômes caractéristiques de la dépression sont la tristesse, des pleurs fréquents, une perte de confiance en soi, des préoccupations constantes pour l’enfant (ou, au contraire, un sentiment d’indifférence), un sentiment d’incompétence en tant que mère et des sentiments de culpabilité (voire des pensées agressives envers l’enfant) associés à des insomnies et une perte d’appétit. Ces symptômes durent plus de 2 semaines et s’aggravent progressivement, conduisant à un état d’épuisement.
L’entretien doit rechercher d’éventuelles pensées suicidaires et évaluer la capacité et le désir de la mère de s’occuper de l’enfant (la dépression peut avoir des répercussions sur le développement de l’enfant).
Une attitude compréhensive et rassurante et une aide aux activités quotidiennes par l’entourage sont essentielles.
Un traitement antidépresseur peut être nécessaire (choisir un antidépresseur compatible avec l’allaitement, qui doit être poursuivi dans la mesure du possible). Se référer aux directives cliniques, MSF.
Note : la dépression post-partum est plus fréquente après une mortinaissance ou une mort fœtale intra-utérine.
Psychose post-partum
Elle survient moins fréquemment et se caractérise par l’apparition de symptômes psychotiques après l’accouchement.
Les symptômes comprennent l’irritabilité, des sautes d’humeur importantes, des délires, des hallucinations et un comportement désorganisé, bizarre et parfois violent.
Le patient doit être envoyé immédiatement chez un médecin. Un traitement antipsychotique, et généralement une hospitalisation, sont nécessaires. Se référer aux directives cliniques, MSF.