En bref
L’ostéoporose est diagnostiquée par des fractures en l’absence de traumatisme, fréquemment des fractures vertébrales chez les femmes ménopausées. Les fractures du fémur sont fréquemment des événements ostéoporotiques mortels chez les personnes âgées, et le diagnostic et le traitement préventifs pour éviter cela sont maintenant la norme.
Une faible masse osseuse, ou ostéopénie, peut conduire à l’ostéoporose et devrait être diagnostiquée avant que les fractures ne se produisent, car une thérapie efficace est disponible. Les femmes périménopausées et postménopausées de plus de 40 ans sont à risque d’ostéoporose. Au cours des 2 ou 3 premières années de la ménopause, une perte osseuse rapide se produit en raison d’un faible taux d’œstrogènes et d’un taux élevé d’hormone folliculo-stimulante (FSH), qui entraînent tous deux la résorption osseuse. L’ostéoporose est plus fréquente chez les femmes caucasiennes et asiatiques, mais elle n’est pas rare chez les Afro-Américaines. Comme l’absorptiométrie à rayons X à double excitation (DEXA) ne présente aucun risque, il est recommandé de déterminer la densité osseuse chez toutes les femmes périménopausées. Notez cependant qu’à un âge avancé, il existe un risque significatif d’ostéoporose chez les hommes.
Quels tests dois-je demander pour confirmer mon Dx clinique ? En outre, quels tests de suivi pourraient être utiles ?
Le test le plus spécifique pour l’ostéopénie est le DEXA, qui est généralement effectué au point de soins par un spécialiste traitant l’ostéoporose de façon routinière ou par radiologie.
Cependant, les tests de laboratoire sont importants pour soutenir le diagnostic et le traitement dans de nombreux cas. Ils comprennent, le plus souvent, la détermination du statut ménopausique, en mesurant les œstrogènes, et la FSH. Les résultats compatibles avec une péri- ou post-ménopause (par exemple, période de perte osseuse rapide) guident la décision d’initier un traitement anti-résorptif (œstrogène < 200 pM et FSH > 40 IU/L).
Le traitement commun et efficace est le traitement par bisphosphonate. Cependant, celui-ci est contre-indiqué chez les patients ayant une faible calcémie (les bisphosphonates se fixent sur les minéraux osseux et réduisent la résorption osseuse). C’est pourquoi il est utile de déterminer le taux de calcium dans le bilan de l’ostéopénie et de l’ostéoporose. Les patients dont le calcium ionisé est inférieur à 1,1 mM ou à 4,5 mg/dL ne doivent pas recevoir de bisphosphonate.
Les tests de suivi comprennent la DEXA pour suivre l’amélioration sous traitement par bisphosphonate ; une augmentation significative de la masse osseuse peut être observée dès 6 mois et, à 2 ans, une amélioration de 6 à 8 % de la masse osseuse est typique.
Les autres traitements disponibles comprennent l’hormonothérapie substitutive (THS) et la parathormone (PTH) intermittente. Dans le cas du THS, la mesure de l’œstrogène peut être utile pour indiquer l’effet thérapeutique ; le THS est plus souvent utilisé pour un court intervalle pendant les symptômes de la ménopause, plutôt que pour la gestion à long terme de l’ostéopénie en raison de l’efficacité relativement faible par rapport aux bisphosphonates et des préoccupations concernant les effets secondaires du THS à long terme.
L’ostéopénie et l’ostéoporose surviennent beaucoup plus tard chez les hommes que chez les femmes, mais la même densité osseuse absolue et le risque de fracture sont similaires dans les deux sexes. Les hommes ont tendance à atteindre le seuil de fracture environ deux décennies plus tard, car les hommes ont un pic de densité moyen plus élevé pendant le développement et ne sont pas soumis à la perte osseuse périménopausique qui se produit chez les femmes. Mais les deux sexes ont un taux similaire de perte osseuse autrement dans le vieillissement en raison de facteurs métaboliques non entièrement compris mais qui incluent le lent déclin de la fonction rénale avec l’âge.
Lorsque la fracture ostéoporotique se produit chez les hommes, généralement dans la neuvième décennie, les résultats sont très mauvais, avec une mortalité très élevée due à la fracture de la hanche. Globalement, environ 30 % des fractures de hanche non traumatiques mortelles surviennent chez les hommes. Ainsi, bien que l’on ne mette pas historiquement l’accent sur le diagnostic et le traitement préventif de l’ostéopénie chez les hommes, un diagnostic par DEXA, si un traitement peut être institué en tenant compte de l’état de santé général, devrait être envisagé chez les hommes de plus de 70 ans. Chez les hommes plus jeunes, l’ostéoporose est généralement un problème secondaire dû à des problèmes de santé définis qui ne sont pas pertinents pour une discussion générale sur l’ostéoporose liée à l’âge, mais un test utile pour évaluer une fracture avec un traumatisme minime chez les hommes plus jeunes qui n’est pas associé à une entité définie est la testostérone. Un faible taux de testostérone est un facteur de risque de perte osseuse, en plus d’avoir d’autres effets négatifs, et il est facilement traitable.
Il est courant de déterminer la 25-hydroxyvitamine D, bien que les résultats relatifs aux niveaux de vitamine D soient controversés et que la vitamine D2 (principalement alimentaire) ait environ la moitié de la puissance de la vitamine D3. Chez les patients âgés sans exposition au soleil, le traitement par la vitamine D améliore les résultats et un traitement empirique par la vitamine D est souvent utilisé, car il est peu coûteux, non nocif et parfois utile.
En général, le calcium et le phosphate sériques (ou urinaires) ne sont pas utiles, bien qu’ils puissent être importants dans les causes inhabituelles de faible densité osseuse.
Y a-t-il des facteurs qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ? En particulier, votre patient prend-il des médicaments – en vente libre ou à base de plantes – qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ?
Les facteurs qui affectent la détermination de la ménopause incluent l’hormonothérapie substitutive ; par conséquent, une bonne anamnèse est essentielle dans l’interprétation des œstrogènes sériques.
Quels résultats de laboratoire sont absolument confirmatoires ?
Les tests de confirmation directe sont inutiles, car le DEXA ou les tests connexes sont définitifs.
Les tests de dépistage des complications du traitement peuvent être utiles dans certains cas.
L’hypocalcémie est une complication reconnue du traitement par bisphosphonate, et le suivi de l’activité calcique (calcium ionisé) peut être utile. L’hypocalcémie induite par les bisphosphonates se produit de manière stochastique (aléatoire), sans association claire avec la quantité de charge de bisphosphonate sur le squelette et peut refléter des carences nutritionnelles ou en vitamine D subcliniques démasquées par le bisphosphonate, qui réduit le taux de résorption osseuse. L’hypocalcémie est rare mais se produit avec les protocoles standard de prévention de l’ostéoporose, bien que, dans le traitement par bisphosphonate des maladies hyper-résorptives, elle soit une considération importante.
Le traitement par bisphosphonate est un exemple classique où plus n’est pas mieux, mais il n’est pas pratique de mesurer les bisphosphonates dans le sang (seules des traces sont trouvées dans le sang, sauf pendant et immédiatement après l’administration intraveineuse, et les tests cliniques ne sont pas disponibles), il est donc conseillé de suivre des protocoles empiriques.
En outre, il n’existe pas de tests permettant de déterminer les niveaux toxiques de bisphosphonates dans l’os ou la charge osseuse, bien que l’ostéonécrose (généralement de la mâchoire) indique que ce seuil a été dépassé. Les bisphosphonates s’accumulent sur l’os, et l’amélioration des résultats est documentée pour un traitement de 2 à 2,5 ans, après quoi le bisphosphonate lié à l’os est généralement suffisant. Après cette période, il n’est pas prouvé que des doses plus élevées ou un traitement plus long soient utiles et, en cas de traitement à long terme, il existe un risque d’ostéonécrose. Bien qu’il soit impossible d’interrompre le traitement par bisphosphonate en raison de sa longue demi-vie (des décennies), on peut cesser d’ajouter à la charge médicamenteuse de l’organisme. Une biopsie osseuse après une administration prolongée de bisphosphonates peut être utile. Elle montre souvent une activité ostéoclastique anormale sur le cortex osseux (qui n’est pas normalement résorbé) et peut montrer des ostéoclastes géants ressemblant à ceux de la maladie de Paget, indiquant des effets toxiques.