Abstract
Objet. L’ascite, les varices œsophagiennes et les saignements digestifs aigus sont inhabituels dans la présentation clinique de la pancréatite chronique ; cependant, ces symptômes sont fréquemment observés chez les patients atteints de cirrhose hépatique. De plus, il est peu probable d’observer une ascite chyleuse dans les deux présentations. Méthode. Nous rapportons le cas d’un patient qui a présenté une pancréatite chronique avec une thrombose de la veine splénique, une nécrose du col et de la queue du pancréas, des varices œsophagiennes avec des saignements antérieurs et une ascite chyleuse. Après une pancréatectomie partielle, son traitement était basé sur un régime oral pauvre en graisses avec des triglycérides à chaîne moyenne, avec une résolution remarquable de l’ascite chyleuse. Après 3 ans, il a présenté une pancréatite chronique décompensée et a subi une alcoolisation du plexus et une déviation biliaire-entérique avec une évolution postopératoire sans particularité. Conclusion. L’ascite est rarement associée à une pancréatite chronique, et l’ascite chyleuse est encore plus rare. Le traitement de l’ascite chyleuse atraumatique est basé sur la résolution des causes obstructives et doit inclure un drainage et un régime pauvre en graisses avec des triglycérides à chaîne moyenne.
1. Introduction
La cirrhose du foie entraîne généralement une insuffisance hépatocellulaire et une hypertension portale, et la présentation clinique varie selon l’ampleur de ces facteurs. Les maladies chroniques du foie et la cirrhose représentent ensemble la 12e cause de décès aux États-Unis avec un taux de mortalité de 9,7 pour 100 000 habitants . L’ictère et l’ascite sont des signes cliniques remarquables de cirrhose décompensée, surtout s’ils sont associés à un diagnostic antérieur de varices œsophagiennes et d’hémorragie.
La pancréatite chronique est un trouble inflammatoire progressif dans lequel le parenchyme sécrétoire pancréatique est détruit et remplacé par du tissu fibreux, conduisant finalement à la malnutrition et au diabète . La présentation clinique est typiquement une douleur constante et invalidante avec des attaques intermittentes simulant une pancréatite aiguë. Cependant, la présentation clinique de l’ascite dans les maladies pancréatiques est un événement rare. Parmi les types d’ascite, l’ascite chyleuse est définie comme une accumulation pathologique de liquide chyleux dans la cavité péritonéale. En général, elle est liée à une perturbation peropératoire non reconnue des principaux vaisseaux lymphatiques rétropéritonéaux due à un traumatisme chirurgical. Bien que les causes d’ascite chyleuse sans antécédents de chirurgie antérieure soient rares dans la pratique clinique, la présence d’une tumeur maligne, d’un traumatisme, d’une cirrhose, d’une tuberculose et, moins fréquemment, d’une pancréatite aiguë doit être incluse dans les diagnostics différentiels.
Nous rapportons le cas d’un patient qui a présenté une pancréatite chronique avec décompensation aiguë associée à une thrombose de la veine splénique, des varices œsophagiennes avec des saignements antérieurs et une ascite chyleuse causée par une pancréatite chronique. Il a été initialement considéré comme un dysfonctionnement hépatique décompensé chronique putatif. A notre connaissance, il s’agit du premier cas décrivant une pancréatite chronique simulant une cirrhose lors de la présentation initiale.
2. Méthode
Le patient était un homme de 37 ans atteint de diabète sucré non insulino-dépendant. Il était fumeur et buveur chronique d’alcool. Sa première évaluation clinique a été faite en 2008. Il présentait une perte de poids (7 kilos en 6 mois), des varices œsophagiennes, des antécédents d’hémorragie du tube digestif supérieur et une augmentation progressive de la circonférence abdominale due à une ascite. Sur la base des signes d’hypertension portale, il a été adressé au service de transplantation hépatique pour un diagnostic putatif de maladie hépatique chronique avancée.
Les examens de laboratoire d’admission n’ont pas montré d’enzymes hépatiques irrégulières. La paracentèse suivante a démontré un liquide opaque avec un niveau élevé de triglycérides à 12,8 mmol/L (plus de 5,2 mmol/L) confirmant la présence de l’ascite chyleuse . La tomographie par ordinateur a mis en évidence des collections rétropancréatiques, une nécrose partielle de la queue pancréatique et une thrombose de la veine splénique. Cependant, le patient avait un aspect hépatique normal, comme cela a également été vérifié à la résonance magnétique et démontré dans la figure 1.
Image préopératoire par résonance magnétique montrant une collection rétropancréatique, une nécrose partielle du corps pancréatique, un aspect hépatique normal et une ascite.
Il a subi une nécrosectomie pancréatique distale (cou et queue) et une splénectomie, et 3 litres d’ascite chyleuse ont été observés lors de l’opération. La rate avait des veines collatérales vers l’estomac et le foie gauche, ce qui a rendu la splénectomie très difficile. Aucun autre résultat n’a été observé pendant l’opération. Un drainage de la cavité a été effectué, et il a présenté une ascite chyleuse après l’opération qui a diminué chaque jour et a été résolue en 11 jours. Le traitement postopératoire était basé sur le contrôle du processus infectieux et sur un régime oral pauvre en graisses avec des triglycérides à chaîne moyenne. Une tomographie abdominale informatisée a été réalisée après le traitement antibiotique postopératoire (14 jours de céphalosporine de 3ème génération et de métronidazole) et a confirmé la résolution de l’ascite. Il est sorti de l’hôpital le 16e jour postopératoire. Le suivi endoscopique effectué après la sortie a également montré une diminution des varices œsophagiennes.
Après 6 mois de suivi, il n’a présenté aucun signe ou symptôme de décompensation de la fonction pancréatique ou d’ascite. Cependant, il a repris la consommation d’alcool et a présenté une récidive de la maladie après 3 ans. En 2011, il a présenté une augmentation diffuse du pancréas résiduel (tête) s’accompagnant de douleurs abdominales et d’une obstruction biliaire. Il a subi une autre intervention chirurgicale au cours de laquelle une anastomose biliaire-entérique et une infusion d’alcool dans le plexus cœliaque ont été réalisées. L’évolution postopératoire n’a pas non plus été marquée, et il est sorti de l’hôpital le huitième jour postopératoire. Il a été suivi quatre ans après la première chirurgie (10 mois après la seconde). Il présentait un diabète non insulino-dépendant et avait cessé de consommer de l’alcool après la dernière chirurgie.
3. Discussion
La pancréatite chronique simulant une cirrhose avec des douleurs abdominales aiguës, des saignements gastro-intestinaux élevés et une ascite est une association inattendue. A notre connaissance, c’est le premier cas avec cette présentation. La thrombose de la veine splénique induite par la pancréatite est un trouble qui peut survenir comme une conséquence de la pancréatite aiguë et chronique, variant, respectivement, de 12,4 % à 22,6 %. Dans une revue systématique des ascites chyleuses atraumatiques, le foie cirrhotique a été considéré comme responsable de 11 % des cas, tandis que la pancréatite, tant aiguë que chronique, ne représentait que 4 % et la distension abdominale seulement 1 % . La thrombose de la veine splénique est associée à une hémorragie du tube digestif supérieur, mais elle est rarement associée à une ascite. La présence d’une ascite chyleuse comme conséquence d’une pancréatite chronique avec une thrombose de la veine splénique est encore plus inattendue et n’a pas été rapportée dans une revue systématique récente.
Dans ce cas, il a été considéré que l’inflammation de l’évolution aiguë de la pancréatite chronique, conduisant à une nécrose pancréatique, et la thrombose de la veine splénique ont élevé la pression dans le système de drainage lymphatique intestinal, entraînant sa fuite. Face à ce scénario, ce patient a été adressé à notre service avec les signes et symptômes typiques d’une cirrhose hépatique décompensée (ascite, varices œsophagiennes et antécédents de saignement variqueux). Nous avons envisagé une thrombose de la veine splénique et une nécrose pancréatique seulement après l’imagerie préopératoire et les tests de laboratoire. Après avoir subi l’intervention chirurgicale, qui comprenait une nécrosectomie, une splénectomie et un drainage de la cavité abdominale, le patient a été placé sous régime oral pauvre en graisses avec des triglycérides à chaîne moyenne, et l’ascite chyleuse a disparu. Comme la gestion de l’ascite chyleuse reste controversée, certaines stratégies réussies ont été rapportées.
Bien que précédemment suggéré dans la littérature, les analogues de la somatostatine et la nutrition parentérale n’ont pas été utilisés. Notre patient a connu une évolution réussie en utilisant uniquement un régime pauvre en graisses et cette décision n’a pas compromis l’évolution postopératoire, contrairement à d’autres rapports . Nous pensons que le régime alimentaire devrait être la première option thérapeutique dans l’ascite chyleuse atraumatique pour les petits dommages putatifs dans le système lymphatique intestinal, contrairement à l’ascite chyleuse traumatique, qui se produit généralement après une chirurgie rétropéritonéale. Six mois après l’opération, il a repris la consommation d’alcool. Suite à l’association claire entre l’ingestion d’alcool et la pancréatite chronique, le processus de fibrose pancréatique a continué à se développer dans la tête, a provoqué une obstruction du canal biliaire commun et est redevenu douloureux, nécessitant une intervention chirurgicale. Par conséquent, un suivi psychologique a été nécessaire face à sa rechute alcoolique après six mois d’abstinence.
En résumé, nous avons rapporté ce cas pour tenter de mettre en évidence une association rare entre des douleurs abdominales, une ascite et des varices œsophagiennes. Ces symptômes ont tous été causés par une pancréatite chronique et non par une cirrhose du foie, ce qui serait plus conforme à cette description. La pancréatite chronique décompensée provoquant une ascite chyleuse atraumatique a rendu ce cas encore plus inattendu. Cependant, nous suggérons d’inclure l’ascite chyleuse comme un événement possible chez les patients présentant une thrombose de la veine splénique induite par une pancréatite.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.