Le patient était un homme de race blanche qui est né en 1974 et qui a été référé pour la première fois au service des déformations de la colonne vertébrale en 1977. Il a d’abord été traité avec une orthèse pour sa scoliose légère et a été suivi pendant de nombreuses années jusqu’à l’âge de 15 ans, lorsque sa scoliose a progressé, malgré l’orthèse, jusqu’à une courbe de 44° entre T8 et L3. Une détérioration assez rapide s’était produite pendant la poussée de croissance de l’adolescent, et le patient a donc subi une fusion spinale postérieure de Harrington-Luque de T7 à L3. Une greffe osseuse a été prélevée sur la crête iliaque droite pour créer la fusion (Figure1).
Une image radiographique debout de la colonne entière préopératoire de la tige de Harrington et de la scoliose 22 ans après l’implantation lors de la chirurgie index.
Ayant eu un bon résultat de sa chirurgie, le patient a ensuite été libéré à l’âge de 17 ans en 1991, et avait à cette époque un emploi à temps plein. Entre 1991 et 2012, le patient a mené une vie pleine et active, a travaillé à temps plein, a pratiqué des sports (notamment le football régulier), et était un père de famille élevant de jeunes enfants.
À l’été 2011, le patient, alors âgé de 38 ans, est tombé en jouant au paintball et s’est blessé à l’épaule. La blessure était musculo-squelettique et s’est réglée raisonnablement rapidement. Cependant, dans les deux semaines qui ont suivi, il a commencé à noter une faiblesse croissante de la jambe gauche qui était associée à une certaine réduction de la sensation. La paraparésie s’est progressivement aggravée au point qu’il était incapable de marcher sans canne ou sans fauteuil roulant. Il n’y avait eu aucune perturbation des fonctions intestinales ou vésicales. Le patient a maintenant signalé une altération des sensations sur le côté gauche de son corps à partir du dermatome L1. Lors d’un examen neurologique de sa jambe gauche, sa puissance motrice était considérablement réduite : il avait, au mieux, une puissance de 3/5, mais la plupart des myotomes avaient une force comprise entre 1/5 et 2/5 sur l’échelle de notation du Medical Research Council. Il y avait également un émoussement de la sensation à partir du dermatome L1 vers le bas.
La radiographie de la colonne vertébrale à ce moment-là a montré une bonne position de la tige de Harrington et des fils de Luque tels que placés lors de la chirurgie de l’index et un alignement vertébral raisonnable dans les deux plans. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’ensemble du rachis a révélé un grand syrinx cervicothoracique sans malformation d’Arnold-Chiari. L’IRM a également montré, dans la zone d’instrumentation, une grande structure kystique causant une compression significative de la moelle épinière et on a supposé que c’était la cause de la récente détérioration neurologique (Figures 2 et 3). La tomographie par ordinateur (CT) des zones précédemment instrumentées a montré deux pseudarthroses distinctes. La pseudarthrose la plus proximale correspondait au niveau de compression de la moelle épinière tel que vu sur l’IRM (Figure4).
Une image de résonance magnétique axiale du kyste dans le canal rachidien et de la compression de la moelle épinière.
Une image de résonance magnétique coronale de l’emplacement du kyste par rapport au vide de signal causé par le crochet proximal.
Une image coronale de tomographie par ordinateur du crochet proximal et de la pseudarthrose proximale. Lorsque cette figure est comparée à la figure3, on constate que la pseudarthrose et le kyste sont au même niveau dans la colonne vertébrale.
Le patient a subi une intervention chirurgicale urgente pour décompresser la moelle épinière. Une instrumentation utilisant un système de vis pédiculaire moderne a été placée pour ponter le niveau de la pseudarthrose proximale afin d’assurer la stabilité. Au niveau de la compression de la moelle, la masse de fusion et la pseudarthrose ont ensuite été enfouies pour révéler le canal rachidien et le kyste, ce dernier ayant été retiré et envoyé pour un examen histologique. La pseudarthrose a été réparée à l’aide d’un greffon osseux de crête iliaque provenant de l’épine iliaque postéro-supérieure gauche (côté opposé à celui de l’intervention index). Après l’intervention, il y a eu une rupture de la plaie avec infection. Celle-ci a été traitée par de multiples débridements et une thérapie de fermeture assistée par le vide, suivie par un lambeau musculo-cutané pour fermer le défaut avec un bon résultat. L’examen histologique du kyste a révélé un kyste dégénératif sans aucun signe de malignité ou d’infection.
Au dernier suivi, six mois après la chirurgie, le patient avait une récupération complète de la fonction neurologique sans faiblesse motrice ou perte sensorielle et retournait à une vie plus active. Les IRM post-décompression sont illisibles en raison de l’artefact métallique de la tige de Harrington et de l’instrumentation de la vis pédiculaire sur la zone en question (Figure5). Un scanner montre qu’il y a une fusion à travers la pseudarthrose supérieure (Figure6). La pseudarthrose inférieure au niveau du crochet distal de la tige de Harrington est toujours présente mais reste asymptomatique à ce jour. L’IRM postérieure à la chirurgie ne montre aucun changement du syrinx cervicothoracique vu avant la chirurgie.
Une image de résonance magnétique axiale postopératoire. Le vide de signal causé par la présence des implants en acier et en titane masque tout détail de la moelle épinière ou de la décompression.
Image tomodensitométrique coronale post-opératoire de la fusion à travers la pseudarthrose proximale et le défaut dans la masse de fusion à travers lequel la moelle épinière a été décompressée.