Lorsque la peau – ou, dans le cas de blessures de la base du crâne ou des sinus, la muqueuse – est brisée, une plaie est exposée à des risques supplémentaires, car les tissus peuvent être envahis par des matières étrangères telles que des bactéries, des saletés et des fragments de vêtements, ce qui peut donner lieu à de graves complications locales ou générales dues à l’infection. En outre, si la cassure de la peau est importante, l’exposition des tissus blessés aux effets desséchants et refroidissants de l’air qui en résulte peut accroître les dommages causés par l’agent blessant lui-même.
Une aiguille ou un couteau tranchant qui traverse les tissus avec facilité, les divisant proprement ou les séparant, produira relativement peu de dommages, sauf aux tissus situés directement sur son parcours, et, en effet, à moins qu’une structure importante ne soit blessée, les blessures causées sont rarement graves. En revanche, un fragment de bombe, irrégulier et déchiqueté, produira, en se fracassant et en déchirant les tissus mous, des dommages importants sur une distance considérable dans toutes les directions. De même, les blessures causées par l’écrasement sont souvent graves.
La peau, robuste et élastique, bien alimentée en sang, tolère bien les blessures et se rétablit rapidement. Les tissus graisseux sous-cutanés sont plus délicats et plus facilement privés de leur alimentation en sang. Les muscles, de même, sont sensibles aux dommages causés par les éclats d’obus, car ils sont facilement déchirés et incapables de survivre à une diminution de l’apport sanguin pendant un temps appréciable. Le muscle, lorsqu’il est endommagé, est particulièrement sujet à l’infection.
Une blessure à l’os dans une plaie ouverte est toujours grave, car tout fragment cassé détaché de son approvisionnement en sang ne survivra pas si une infection se produit, et il restera comme un corps étranger dans la plaie pour causer d’autres complications. Même si l’os est proprement brisé et qu’il n’y a pas de fragments détachés, l’infection peut pénétrer dans les surfaces brutes de la fracture avec des résultats désastreux.
Il est clair que la gravité d’une plaie est grandement augmentée s’il y a blessure d’une articulation, d’un nerf, d’un vaisseau sanguin important ou d’un organe interne.
La contamination d’une plaie peut se produire au moment de la blessure ou à tout moment par la suite jusqu’à la guérison complète. Les effets des divers contaminants non bactériens varient considérablement. En général, le facteur critique pour les contaminants non bactériens est l’étendue de la contamination. Dans le cas des contaminants bactériens, le type de contaminant est plus important. L’infection causée par des bactéries virulentes se nourrissant de tissus morts et de matières organiques étrangères dans la plaie peut prendre plusieurs formes, dont les trois plus importantes sont les suivantes : la gangrène gazeuse, la plus redoutable, survenant presque exclusivement dans les tissus musculaires endommagés et se propageant avec une rapidité alarmante pour provoquer la mort si elle n’est pas contrôlée par un traitement chirurgical ou médical ; les infections causées par des organismes tels que Streptococcus et Staphylococcus et les bactéries coliformes, dans lesquelles la production locale de pus est une caractéristique proéminente accompagnant une réaction générale qui peut être grave ; et le tétanos, une infection souvent mortelle qui se manifeste quelques jours après la blessure, fréquemment sans manifestation locale marquée mais caractérisée par des spasmes musculaires généralisés.
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La cicatrisation finale d’une plaie est le résultat d’une série d’événements biologiques complexes se déroulant sur une longue période. Vu de la manière la plus simple, dans une plaie non traitée mais non compliquée, comme celle d’une coupure nette au couteau, le processus est le suivant : Lorsque les tissus sont coupés, les bords de la plaie se séparent, apparemment tirés à part par l’élasticité de la peau. Le sang provenant du vaisseau sanguin sectionné remplit la cavité de la plaie et déborde de ses bords. Le sang se coagule et la surface du caillot finit par se dessécher et devenir dure, formant une croûte. Au cours des 24 premières heures, la croûte rétrécit, rapprochant les bords de la plaie. Si la croûte se détache ou est retirée au bout d’une semaine environ, on constate qu’une couche de tissu de granulation rougeâtre a recouvert les bords coupés du tissu sous-cutané. Progressivement, une fine membrane grisâtre et nacrée s’étend à partir du bord de la peau ; elle finit par recouvrir toute la surface. La surface réelle de la plaie, pendant ce temps, est régulièrement réduite par un processus de contraction ; finalement, il n’y a plus de surface brute à voir.
La fine cicatrice linéaire qui se forme est d’abord rouge et surélevée par rapport au niveau de la peau environnante, mais s’estompe progressivement jusqu’à être considérablement plus pâle que la peau environnante. Pendant de nombreuses semaines après la formation de la cicatrice, ce processus de contracture se poursuit comme le montre le raccourcissement progressif de la plaie. Les plaies qui traversent les « lignes de la peau » normales ont tendance, après plusieurs mois, à s’élargir et à s’enfoncer sous le niveau de la peau environnante. Les cicatrices ne bronzent pas au soleil, et elles ne produisent ni poils ni sueur, autant de preuves de l’incapacité de la peau à retrouver sa pleine fonction.
Microscopiquement, on peut observer dans le caillot tout le processus de développement de la fibrine qui provoque la contraction du caillot, l’arrivée des globules blancs et des macrophages qui digèrent les débris de la plaie, et la croissance des capillaires sanguins suivie de la croissance vers l’intérieur du tissu fibreux migrant des cellules sur le bord de la plaie. On peut identifier les fibres issues de ces cellules et les voir s’accroître, pour finalement remplir la cavité de la plaie d’un réseau de fils entrelacés de la protéine collagène qui, sous l’influence des lignes de tension, finissent par s’étendre en bandes fermes. Pendant ce temps, la surface de la plaie est couverte par un processus d’élargissement et d’aplatissement et par la multiplication des cellules cutanées préexistantes au bord de la plaie. Ces cellules de recouvrement, ou cellules épithéliales, commencent très tôt à se répandre dans la plaie, se frayant un chemin sous la croûte, peut-être par la production d’une enzyme qui dissout les couches plus profondes de la croûte. Finalement, les feuilles épithéliales en prolifération des deux côtés de la plaie se rejoignent pour guérir la plaie superficiellement.