PLANIFICATION DE LA POLICE

Directives recommandées pour l’utilisation prolongée et la réutilisation limitée des respirateurs à masque filtrant N95 dans les établissements de soins de santé

Contexte

Ce document recommande des pratiques pour l’utilisation prolongée et la réutilisation limitée des respirateurs à masque filtrant N95 certifiés par le NIOSH-.certifiés N95 (communément appelés « respirateurs N95 »). Ces recommandations sont destinées aux professionnels qui gèrent les programmes de protection respiratoire dans les établissements de soins de santé afin de protéger les travailleurs de la santé contre les risques d’exposition à des maladies respiratoires infectieuses liés à leur travail.

Les réserves de respirateurs N95 peuvent s’épuiser lors d’une pandémie de grippe (1-3) ou d’épidémies étendues d’autres maladies respiratoires infectieuses.(4) Les directives existantes des CDC recommandent une combinaison d’approches pour conserver les réserves tout en protégeant les travailleurs de la santé dans de telles circonstances. Ces lignes directrices existantes recommandent que les établissements de soins de santé :

• Minimisent le nombre de personnes qui doivent utiliser une protection respiratoire par l’utilisation préférentielle de contrôles techniques et administratifs ;
• Utilisent des alternatives aux respirateurs N95 (par ex, d’autres classes de respirateurs à masque filtrant, des respirateurs purificateurs d’air à demi-masque et à masque complet en élastomère, des respirateurs purificateurs d’air motorisés) lorsque cela est possible ;
• Mettre en place des pratiques permettant une utilisation prolongée et/ou une réutilisation limitée des respirateurs N95, lorsqu’elles sont acceptables ; et
• Prioriser l’utilisation des respirateurs N95 pour le personnel présentant le plus grand risque de contracter ou de subir des complications d’infection.

Ce document se concentre sur l’une des stratégies ci-dessus, soit l’utilisation prolongée et la réutilisation limitée des respirateurs N95 seulement ; veuillez consulter le site Web des CDC ou du NIOSH pour obtenir des conseils liés à la mise en œuvre des autres approches recommandées pour conserver les réserves de respirateurs N95.

Il existe également des situations non urgentes (ex, le contact étroit avec des patients atteints de tuberculose) où la réutilisation des respirateurs N95 a été recommandée dans les établissements de santé et est couramment pratiquée.(5-9) Le présent document sert à compléter les directives antérieures sur ce sujet.

Définitions

L’utilisation prolongée fait référence à la pratique consistant à porter le même respirateur N95 pour des rencontres répétées de contact étroit avec plusieurs patients, sans retirer le respirateur entre les rencontres avec les patients. L’utilisation prolongée est bien adaptée aux situations où plusieurs patients sont infectés par le même pathogène respiratoire et où les patients sont placés ensemble dans des salles d’attente ou des services hospitaliers dédiés. L’utilisation prolongée a été recommandée comme option pour conserver les respirateurs lors de précédentes épidémies et pandémies de pathogènes respiratoires.(10, 11)

La réutilisation1 fait référence à la pratique consistant à utiliser le même respirateur N95 pour plusieurs rencontres avec des patients, mais à le retirer ( » doffing « ) après chaque rencontre. Le respirateur est stocké entre les rencontres pour être remis en place (« mis ») avant la prochaine rencontre avec un patient. Pour les agents pathogènes pour lesquels la transmission par contact (par ex, Par exemple, pour la prévention de la tuberculose, les CDC recommandent qu’un appareil respiratoire classé comme jetable puisse être réutilisé par le même travailleur tant qu’il reste fonctionnel2 et qu’il est utilisé conformément aux procédures locales de contrôle des infections.(9) Même lorsque la réutilisation des appareils respiratoires N95 est pratiquée ou recommandée, il existe des restrictions qui limitent le nombre de réutilisations du même FFR. Ainsi, la réutilisation des appareils respiratoires N95 est souvent appelée  » réutilisation limitée « . La réutilisation limitée a été recommandée et largement utilisée comme option pour conserver les respirateurs lors d’épidémies et de pandémies précédentes de pathogènes respiratoires.(2, 3, 10-12)

Mise en œuvre

La décision de mettre en œuvre des politiques permettant une utilisation prolongée ou une réutilisation limitée des respirateurs N95 devrait être prise par les professionnels qui gèrent le programme de protection respiratoire de l’institution, en consultation avec leurs départements de santé au travail et de contrôle des infections, avec la contribution des départements de santé publique de l’État/locaux. La décision de mettre en œuvre ces pratiques doit être prise au cas par cas en tenant compte des caractéristiques des agents pathogènes respiratoires (par exemple, les voies de transmission, la prévalence de la maladie dans la région, le taux d’attaque de l’infection et la gravité de la maladie) et des conditions locales (par exemple, le nombre de respirateurs N95 jetables disponibles, le taux actuel d’utilisation des respirateurs, le succès d’autres stratégies de conservation des respirateurs, etc.) Certains établissements de santé peuvent souhaiter mettre en place une utilisation prolongée et/ou une réutilisation limitée avant qu’une pénurie de respirateurs ne soit observée, afin de disposer d’un approvisionnement suffisant pendant les périodes de pointe. Pour les situations non urgentes (de routine), les recommandations actuelles des CDC (6, 9) spécifiques à cet agent pathogène devraient également être consultées.

Les sections suivantes décrivent des étapes spécifiques pour guider la mise en œuvre de ces recommandations, minimiser les défis causés par l’utilisation prolongée et la réutilisation, et limiter les risques qui pourraient résulter de ces pratiques.

Recommandations sur l’utilisation prolongée des respirateurs

L’utilisation prolongée est favorisée par rapport à la réutilisation parce qu’on s’attend à ce qu’elle implique moins de contact avec le respirateur et donc moins de risque de transmission par contact. Veuillez consulter la section sur les risques de l’utilisation prolongée et de la réutilisation des respirateurs pour plus d’informations sur la transmission par contact et les autres risques liés à ces pratiques.

Une considération clé pour une utilisation prolongée sécuritaire est que le respirateur doit conserver son ajustement et sa fonction. Les travailleurs d’autres industries utilisent couramment des respirateurs N95 pendant plusieurs heures sans interruption. L’expérience dans ces milieux indique que les respirateurs peuvent fonctionner selon leurs spécifications de conception pendant 8 heures d’utilisation continue ou intermittente. Certaines études de recherche (14, 15) ont recruté des travailleurs de la santé comme sujets d’essai et beaucoup de ces sujets ont porté avec succès un appareil respiratoire N95 au travail pendant plusieurs heures avant de devoir l’enlever. Ainsi, la durée maximale d’utilisation continue dans les milieux de travail non poussiéreux du secteur de la santé est généralement dictée par des préoccupations d’ordre hygiénique (p. ex. le respirateur a été jeté parce qu’il était contaminé) ou des considérations pratiques (p. ex, besoin d’utiliser les toilettes, les pauses repas, etc.), plutôt qu’un nombre d’heures prédéterminé.

Si l’utilisation prolongée des respirateurs N95 est autorisée, les administrateurs des programmes de protection respiratoire doivent veiller au respect des contrôles administratifs et techniques pour limiter la contamination potentielle de la surface des respirateurs N95 (par exemple, utilisation de barrières pour empêcher la contamination par projection de gouttelettes) et envisager une formation et des rappels supplémentaires (par exemple, affiches) pour le personnel afin de renforcer la nécessité de minimiser les contacts inutiles avec la surface du respirateur, le respect strict des pratiques d’hygiène des mains et la bonne technique d’enfilage et d’enlèvement de l’équipement de protection individuelle (EPI).(16) Les établissements de santé devraient élaborer des procédures clairement écrites pour conseiller au personnel de prendre les mesures suivantes pour réduire la transmission par contact après l’enfilage :

• Jeter les respirateurs N95 après leur utilisation pendant des procédures générant des aérosols.
• Jeter les respirateurs N95 contaminés par du sang, des sécrétions respiratoires ou nasales, ou d’autres fluides corporels provenant de patients.
• Jeter les respirateurs N95 après un contact étroit avec la zone de soins de tout patient co-infecté par une maladie infectieuse nécessitant des précautions de contact, ou après en être sorti.
• Envisager l’utilisation d’un écran facial nettoyable (préférable3) plutôt qu’un respirateur N95 et/ou d’autres mesures (par ex, masquage des patients, utilisation de contrôles techniques) pour réduire la contamination des surfaces.
• Faire une hygiène des mains avec de l’eau et du savon ou un désinfectant pour les mains à base d’alcool avant et après avoir touché ou ajusté le respirateur (si nécessaire pour le confort ou pour maintenir l’ajustement).

L’utilisation prolongée seule est peu susceptible de dégrader la protection respiratoire. Cependant, les établissements de santé devraient élaborer des procédures clairement écrites pour conseiller au personnel de :

• Jeter tout respirateur manifestement endommagé ou qui devient difficile à respirer.

Recommandations de réutilisation des respirateurs

Il n’existe aucun moyen de déterminer le nombre maximal possible de réutilisations sûres pour un respirateur N95 comme un nombre générique à appliquer dans tous les cas. La réutilisation sécuritaire du N95 est affectée par un certain nombre de variables qui ont un impact sur la fonction du respirateur et la contamination au fil du temps.(18, 19) Cependant, les fabricants de respirateurs N95 peuvent avoir des directives spécifiques concernant la réutilisation de leur produit.Les recommandations ci-dessous sont conçues pour fournir des conseils pratiques afin que les respirateurs N95 soient jetés avant qu’ils ne deviennent un risque important de transmission par contact ou que leur fonctionnalité soit réduite.

Si la réutilisation des respirateurs N95 est autorisée, les administrateurs des programmes de protection respiratoire doivent veiller au respect des contrôles administratifs et techniques pour limiter la contamination potentielle de la surface des respirateurs N95 (par ex, utilisation de barrières pour empêcher la contamination par pulvérisation de gouttelettes) et envisager une formation et/ou des rappels supplémentaires (p. ex, affiches) pour le personnel afin de renforcer la nécessité de minimiser les contacts inutiles avec la surface du respirateur, le respect strict des pratiques d’hygiène des mains et la bonne technique d’enfilage et de retrait de l’EPI, y compris l’inspection physique et la réalisation d’une vérification du joint d’étanchéité de l’utilisateur.(16) Les établissements de santé devraient élaborer des procédures clairement écrites pour conseiller au personnel de prendre les mesures suivantes pour réduire la transmission par contact :

• Jeter les respirateurs N95 après leur utilisation pendant des procédures générant des aérosols.
• Jeter les respirateurs N95 contaminés par du sang, des sécrétions respiratoires ou nasales, ou d’autres fluides corporels des patients.
• Jeter les respirateurs N95 après un contact étroit avec tout patient co-infecté par une maladie infectieuse nécessitant des précautions de contact.
• Envisager l’utilisation d’un écran facial nettoyable (préférable3) plutôt qu’un respirateur N95 et/ou d’autres mesures (par ex, masquage des patients, utilisation de contrôles techniques), lorsque cela est possible, pour réduire la contamination de surface du respirateur.
• Pendre les respirateurs usagés dans une zone de stockage désignée ou les conserver dans un contenant propre et respirant, tel qu’un sac en papier, entre les utilisations. Pour minimiser les risques de contamination croisée, rangez les respirateurs de façon à ce qu’ils ne se touchent pas et que la personne qui utilise le respirateur soit clairement identifiée. Les contenants de rangement doivent être jetés ou nettoyés régulièrement.
• Les mains doivent être nettoyées avec de l’eau et du savon ou un désinfectant pour les mains à base d’alcool avant et après avoir touché ou ajusté le respirateur (si nécessaire pour le confort ou pour maintenir l’ajustement).
• Évitez de toucher l’intérieur du respirateur. En cas de contact par inadvertance avec l’intérieur du respirateur, jeter le respirateur et procéder à l’hygiène des mains comme décrit ci-dessus.
• Utiliser une paire de gants propres (non stériles) pour enfiler un respirateur N95 usagé et procéder à la vérification du joint d’étanchéité de l’utilisateur. Jeter les gants une fois que le respirateur N95 est enfilé et que tout ajustement est effectué pour s’assurer que le respirateur est assis confortablement sur votre visage avec une bonne étanchéité.

Pour réduire les risques de diminution de la protection causée par une perte de fonctionnalité du respirateur, les gestionnaires du programme de protection respiratoire devraient consulter le fabricant du respirateur concernant le nombre maximal de mises en place ou d’utilisations qu’il recommande pour le ou les modèles de respirateurs N95 utilisés dans cet établissement. Si aucune directive du fabricant n’est disponible, des données préliminaires(19, 20) suggèrent de limiter le nombre de réutilisations à un maximum de cinq utilisations par appareil pour assurer une marge de sécurité adéquate. La direction devrait envisager une formation supplémentaire et/ou des rappels à l’intention des utilisateurs afin de renforcer la nécessité d’utiliser les bonnes techniques de mise en place des appareils respiratoires, y compris l’inspection de l’appareil pour déceler tout dommage physique (p. ex. les courroies sont-elles étirées au point de ne plus fournir une tension suffisante pour que l’appareil respiratoire soit scellé au visage ? l’embout nasal ou d’autres dispositifs d’ajustement sont-ils brisés ? etc.) Les établissements de santé devraient fournir au personnel des procédures clairement écrites pour :

• Suivre les instructions d’utilisation du fabricant, y compris effectuer une vérification de l’étanchéité par l’utilisateur.
• Suivre le nombre maximal de mises en place (ou jusqu’à cinq si le fabricant ne fournit pas de recommandation) et les procédures d’inspection recommandées par l’employeur.
• Rejeter tout appareil respiratoire manifestement endommagé ou qui devient difficile à respirer.
• Envelopper ou ranger les appareils respiratoires entre les utilisations afin qu’ils ne soient pas endommagés ou déformés.

Des expositions secondaires peuvent se produire lors de la réutilisation des appareils respiratoires si ceux-ci sont partagés entre les utilisateurs et qu’au moins un des utilisateurs est infectieux (symptomatique ou asymptomatique). Par conséquent, les respirateurs N95 ne doivent être utilisés que par un seul porteur. Pour éviter le partage par inadvertance des respirateurs, les établissements de santé devraient élaborer des procédures clairement écrites pour informer les utilisateurs de :

• Étiqueter les contenants utilisés pour le rangement des respirateurs ou étiqueter le respirateur lui-même (par ex, sur les sangles(11)) entre les utilisations avec le nom de l’utilisateur afin de réduire l’utilisation accidentelle du respirateur d’une autre personne.

Risques de l’utilisation prolongée et de la réutilisation des respirateurs

Bien que l’utilisation prolongée et la réutilisation des respirateurs aient l’avantage potentiel de conserver des réserves limitées de respirateurs N95 jetables, des préoccupations concernant ces pratiques ont été soulevées. Certains appareils n’ont pas été approuvés par la FDA pour la réutilisation(21). Le mode d’emploi de certains fabricants recommande de jeter le produit après chaque utilisation (c.-à-d.  » à usage unique « ), tandis que d’autres autorisent la réutilisation si la politique de prévention des infections de l’établissement le permet.(19) Le risque le plus important est la transmission par contact en touchant la surface du respirateur contaminé. Une étude a révélé que les infirmières touchaient en moyenne 25 fois par quart de travail leur visage, leurs yeux ou leur respirateur N95 pendant une utilisation prolongée.(15)La transmission par contact se produit par contact direct avec d’autres personnes ainsi que par contact indirect en touchant et en contaminant des surfaces qui sont ensuite touchées par d’autres personnes.

Les agents pathogènes respiratoires présents sur la surface du respirateur peuvent potentiellement être transférés par le toucher aux mains du porteur et risquent donc de provoquer une infection en touchant ensuite les muqueuses du visage (c’est-à-dire par auto-inoculation). Bien que des études aient montré que certains agents pathogènes respiratoires (22-24) restent infectieux sur les surfaces des respirateurs pendant des périodes prolongées, dans des études de transfert microbien (25-27) et de réaérosolisation (28-32), plus de ~99,8 % sont restés piégés sur le respirateur après manipulation ou suite à une toux ou un éternuement simulé.

Les respirateurs peuvent également être contaminés par d’autres agents pathogènes acquis auprès de patients co-infectés par des agents pathogènes courants des soins de santé qui ont une survie prolongée dans l’environnement (par ex., Staphylococcus aureas résistant à la méthicilline, entérocoques résistants à la vancomycine, Clostridium difficile, norovirus…). Ces organismes pourraient alors contaminer les mains du porteur et être à leur tour transmis par auto-inoculation ou à d’autres personnes par transmission directe ou indirecte par contact.

Les risques de transmission par contact lors de la mise en œuvre d’une utilisation et d’une réutilisation prolongées peuvent être affectés par les types de procédures médicales réalisées et l’utilisation de contrôles techniques et administratifs efficaces, qui affectent le degré de contamination d’un respirateur par les pulvérisations de gouttelettes ou le dépôt de particules aérosolisées. Par exemple, les procédures médicales générant des aérosols, telles que les bronchoscopies, l’induction des expectorations ou l’intubation endotrachéale, sont susceptibles de provoquer des niveaux plus élevés de contamination de la surface des respirateurs, tandis que le contrôle à la source des patients (par exemple, demander aux patients de porter des masques faciaux), l’utilisation d’un écran facial sur le respirateur jetable N95 ou l’utilisation de contrôles techniques tels que la ventilation locale par aspiration sont susceptibles de réduire les niveaux de contamination de la surface des respirateurs.(18)

Bien que la transmission par contact causée par le toucher d’un respirateur contaminé ait été identifiée comme le principal danger de l’utilisation prolongée et de la réutilisation des respirateurs, d’autres préoccupations ont été évaluées, comme la réduction de la capacité du respirateur à protéger le porteur causée par une manipulation brutale ou une réutilisation excessive.(19, 20) L’utilisation prolongée peut causer un inconfort supplémentaire aux porteurs en raison du port de l’appareil respiratoire plus longtemps que d’habitude.(14, 15) Cependant, cette pratique devrait être tolérable et ne devrait pas constituer un risque pour la santé des utilisateurs d’appareils respiratoires médicalement autorisés.(19)

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