Tous les doutes sur l’inefficacité de la chirurgie ont été dissipés par une récente étude randomisée.2 Les patients ont été assignés à la chirurgie ou à un groupe témoin sur liste d’attente d’un an où ils ont reçu un traitement médical optimal. Cette conception de l’étude a permis d’éviter toute objection éthique au report de la chirurgie. Heureusement, seuls 10% des patients ont été exclus après examen, ce qui a permis d’effectuer une analyse appropriée en intention de traiter. Avec le traitement médical, seuls 5 % des patients ont eu une rémission, tandis qu’après l’intervention chirurgicale, 65 % ont été complètement libérés des crises. La conception de l’étude a toutefois limité les résultats comparatifs à un an de suivi, ce qui est plutôt court. Malgré cela, la chirurgie a été associée à des améliorations durables et majeures de la qualité de vie. Si le traitement médicamenteux reste très utile pour supprimer les crises ou les rendre moins sévères, la chirurgie offre une forte probabilité de rémission complète. Avec les techniques modernes d’investigation et d’opération, il est curieux qu’un grand nombre de personnes souffrant d’épilepsie chronique du lobe temporal ne soient toujours pas orientées vers ce qui, dans de nombreux cas, peut être un traitement curatif. Il faut espérer que d’autres études randomisées seront réalisées avec des options de traitement plus pertinentes comparant le type ou le moment de l’opération.
La pathologie la plus courante dans l’épilepsie chronique du lobe temporal est la sclérose temporale mésiale avec cicatrisation de l’hippocampe.3 L’autre cause majeure est une forme curieuse de tumeur indolente contenant à la fois des éléments neuronaux et gliaux, se produisant souvent dans la zone temporale mésiale. Après avoir échappé à toute classification pendant de nombreuses années, on pense aujourd’hui qu’il s’agit d’une tumeur embryologique bénigne.4 Moins souvent visibles sur la tomographie conventionnelle à rayons X, les deux lésions sont désormais clairement visibles sur l’imagerie par résonance magnétique à haute résolution.5 Au début des années 1950, Falconer, à l’hôpital Maudsley, a mis au point la lobectomie temporale en bloc, qui consiste à enlever le néocortex temporal antérieur, l’amygdale et le corps de l’hippocampe. Les déficits postopératoires, en particulier la dysphasie et l’hémianopsie, ont été minimisés en respectant des repères anatomiques fixes. Quatre-vingt pour cent des patients n’ont plus eu de crises lorsque le prélèvement a révélé une sclérose temporale mésiale ou une tumeur indolente, et le pire résultat est survenu lorsque du cerveau normal a été prélevé. Avec l’imagerie moderne, cela est moins probable, mais les résultats de la chirurgie sont aujourd’hui remarquablement similaires à ceux cités par Falconer. Une étude randomisée a montré que l’ablation supplémentaire de la queue postérieure de l’hippocampe améliore le résultat.6
Il est difficile de trouver des données épidémiologiques exactes sur le nombre total de personnes aptes à subir une chirurgie du lobe temporal. La plupart présentent des crises partielles complexes, typiquement une aura épigastrique, affective ou psychique, suivies d’un regard fixe, de mouvements de mastication et d’automatismes dans les membres. Les crises doivent être invalidantes, se produire généralement toutes les semaines et résister aux médicaments de première et de deuxième intention pris aux doses maximales tolérées. Janz a estimé qu’environ 17 nouveaux patients par million de la population par an sont susceptibles de remplir ces critères.7 Malgré l’expansion de la chirurgie de l’épilepsie, il est probable que seule une fraction de ce nombre est référée et il existe en outre un grand groupe de cas non opérés qui se sont accumulés pendant de nombreuses années.8
Les centres pratiquant la chirurgie de l’épilepsie devraient viser à développer rapidement leur pratique et devraient probablement effectuer au moins deux opérations par mois.9 Les compétences opératoires doivent être maintenues afin que le risque d’accident vasculaire cérébral soit maintenu au niveau ou en dessous de la moyenne internationale de 2%.10 Le diagnostic de la sclérose temporale mésiale nécessite des séquences d’imagerie par résonance magnétique spécifiques, dont l’interprétation requiert des compétences considérables. Les électrodes de l’électroencéphalographe basal, comme le placement de Maudsley, les électrodes sphénoïdales ou du foramen ovale, et l’enregistrement électroencéphalographique prolongé pendant le sommeil augmentent le rendement diagnostique.11
Il faut veiller à ce que les cas de crises non épileptiques soient exclus de la chirurgie. Environ 80 % des interventions temporales peuvent être réalisées après une imagerie et un électroencéphalogramme du cuir chevelu, mais dans les autres cas, un enregistrement électroencéphalographique intracrânien plus détaillé peut être nécessaire12. En Europe continentale et dans certains centres nord-américains, on fait beaucoup plus d’électroencéphalographie intracrânienne car on a davantage tendance à faire des opérations sélectives comme l’amygdalohippocampectomie ou à adapter l’étendue de la résection néorcorticale sur la base de la physiologie invasive ou de la stimulation fonctionnelle.
La fonction cognitive peut se détériorer après la chirurgie. Plus important encore, la mémoire verbale peut être perdue après des résections de l’hémisphère dominant. Une évaluation neuropsychologique et un test amygdalien carotidien visant à établir la latéralité de la fonction langagière et la compétence de l’hémisphère controlatéral à soutenir la mémoire peuvent réduire ces risques.13 La chirurgie de l’épilepsie nécessite donc toujours l’étroite collaboration d’une équipe multidisciplinaire hautement qualifiée, et les normes appropriées ne peuvent être maintenues qu’en évaluant un nombre suffisant de cas. Il n’est pas sage d’entreprendre une résection occasionnelle ou une « lésionectomie » sans un soutien médical, psychiatrique et diagnostique approprié.