DISCUSSION
L’AJCC a formellement adopté la classification TNM du cancer gastrique en 1970. Un groupe de travail composé de sept institutions d’Amérique du Nord et d’Hawaï a démontré que la profondeur de l’invasion tumorale (T), la localisation des métastases ganglionnaires périgastriques (N) et la présence ou l’absence de métastases à distance (M) permettaient de prédire de manière significative l’issue du cancer gastrique chez 1 241 patients ayant subi une résection. 2 Les définitions de T et M sont restées assez cohérentes, mais l’acceptation universelle du système TNM a été étouffée, principalement par le désaccord sur la définition du stade N. La Société japonaise de recherche sur le cancer gastrique a défini les ganglions lymphatiques périgastriques et régionaux par un système de numérotation (1 à 16) publié pour la première fois en 1962 dans les Règles générales pour l’étude du cancer gastrique. Ces règles, basées sur une documentation minutieuse de la progression du cancer de l’estomac, n’ont pas été largement appliquées en Amérique du Nord 9 et ont été publiées pour la première fois en anglais en 1995. 3 Une tentative de simplification du système japonais par des chirurgiens japonais n’a pas trouvé preneur au Japon. 10 En 1982, l’UICC et l’AJCC ont convenu de définir le pN1 comme étant à 3 cm ou moins du primaire et le pN2 comme étant à plus de 3 cm du primaire ou des métastases ganglionnaires le long des vaisseaux sanguins nommés, conformément au JCGC. Il a été proposé en 1995 lors du premier congrès international sur le cancer gastrique à Kyoto que le stade pN soit défini par le nombre de ganglions lymphatiques métastatiques afin de parvenir à un système de stadification unique et uniforme.
La révision de 1997 de la classification TNM de l’UICC 5 et de l’AJCC 4 a modifié la définition du stade N pour refléter le nombre de ganglions impliqués : N1 comporte 1 à 6 ganglions régionaux métastatiques, N2 7 à 15, et N3 plus de 15. Dans la présente étude, nous comparons la précision de ce nouveau système de stadification TNM sur une large cohorte de patients nord-américains atteints de cancer gastrique et traités dans une seule institution.
Six cent trente-cinq de nos patients présentaient des métastases ganglionnaires (61%). Ce chiffre est plus élevé que ce que certains ont rapporté 11,12 et reflète probablement le plus grand pourcentage de tumeurs situées dans l’estomac proximal et entier (51,8%), qui sont plus susceptibles d’être ganglionnaires.
Nous avons constaté que le nouveau système TNM de 1997 entraînait une meilleure homogénéité de la survie que l’ancien système de 1988. Sur les 402 patients classés N1 par le TNM de 1988, 23% ont été reclassés en N2 (n = 82 ; 7-15 ganglions positifs) ou N3 (n = 9 ; >15 ganglions positifs) par le nouveau système. Parmi les 233 patients du groupe N2 de 1988, 59% ont été changés en N1 (n = 81 ; 1-6 ganglions positifs) ou N3 (n = 56 ; >15 ganglions positifs). La survie médiane des 402 patients N1 de 1988 a été subdivisée en trois groupes significativement distincts lorsqu’elle a été redéfinie selon le stade N de 1997. Des résultats similaires ont été rapportés en Allemagne 12 et au Japon, 13-15 où la nouvelle classification N de 1997 était clairement supérieure aux systèmes N de l’UICC/AJCC 1992 ou N du JCGC, qui reposent tous deux sur la localisation des métastases ganglionnaires.
La combinaison de T et N pour former le stade AJCC a eu remarquablement peu d’effet sur la distribution du stade de nos patients, quel que soit le système de classification utilisé. Les différences entre les deux systèmes ne sont devenues apparentes que lorsque la survie a été analysée pour les stades ultérieurs. Les taux de survie à 5 ans pour le stade IIIA ont augmenté avec le nouveau système de classification de l’AJCC de 1997 par rapport au système de 1988, passant de 23,7% à 31,7%. Le stade IIIB a diminué de 16,7 % à 9 %, ce qui a entraîné une meilleure stratification de la survie au stade III par le nouveau système.
Les taux de survie à 5 et 10 ans étaient essentiellement inchangés entre les deux systèmes pour les stades IA à II, bien qu’au sein du stade II, le taux de décès par maladie était significativement plus élevé pour les patients T2N0 que pour les patients T1N2 lorsque N était défini par la définition TNM de 1988. Cette différence n’était pas apparente lorsque le stade TNM de 1997 était appliqué, ce qui entraînait une meilleure homogénéité entre les sous-groupes TNM de stade II.
Plusieurs centres ont commencé à appliquer et à comparer le système de stadification de 1997 avec les versions antérieures des classifications AJCC, UICC et JCGC. 11,12-16 Roder et al 12 ont publié une analyse minutieuse de 477 patients porteurs de ganglions traités dans le cadre de l’étude allemande sur le cancer gastrique et ont constaté que la survie au stade N, lorsqu’elle est définie par le nombre de ganglions, n’était pas modifiée lorsque la localisation des ganglions était prise en compte. Hayashi et al 11 ont comparé le nouveau système de stadification TNM de l’UICC de 1997 avec le système japonais de 1993, qui classe les N en quatre groupes selon le site. Ils ont constaté, comme nous, que la survie déterminée par la localisation des ganglions périgastriques était encore stratifiée en trois groupes distincts par le nombre de ganglions positifs. Kodera et al 16 ont également appliqué la classification TNM de 1997 à 493 patients japonais qui avaient tous subi une résection D2 ou D3, et ils ont conclu que le nombre de ganglions était un indicateur pronostique fort qui devrait remplacer les catégories N dans le JCGC. Le nombre d’études concluant que la stadification N basée sur le nombre de ganglions positifs est supérieure à la stadification N basée sur le nombre est en augmentation.
L’importance pronostique de l’évaluation du nombre de ganglions impliqués est appréciée depuis un certain temps. 17-21 Comme le nombre de ganglions positifs est une variable continue, la définition de seuils pronostiques significatifs varie d’un centre à l’autre, compte tenu des caractéristiques uniques de la population de patients. Shiu et al 22 ont constaté que plus de trois ganglions positifs diminuaient de manière significative la survie médiane et prédisaient de manière indépendante un mauvais résultat après une résection curative. Nous avons également constaté récemment que la survie diminue de manière significative lorsque plus de trois ganglions positifs sont impliqués (données non présentées). Jatzko et al 23 ont suggéré un à trois comme seuil pour N1, quatre à six pour N2, et plus de six pour N3. Lee et al 24 ont déterminé que plus de 4 était un seuil significatif et ont recommandé que 1 à 3 ganglions positifs désignent N1, 4 à 10 pour N2, et plus de 10 pour N3. En utilisant les statistiques du test log-rank à deux échantillons pour identifier les valeurs optimales du seuil pour le nombre de ganglions lymphatiques régionaux impliqués, Roder et al 12 ont trouvé les trois sous-groupes homogènes qui définissent actuellement le stade N de l’UICC/AJCC. Nos résultats soutiennent la forte valeur pronostique de l’utilisation de 1 à 6 ganglions positifs comme N1, 7 à 15 comme N2, et plus de 15 comme N3.
La qualité de la stadification N, du point de vue de la technique chirurgicale et de la manipulation de la pièce par le pathologiste, a varié. Le comptage du nombre de ganglions positifs semble moins complexe et plus simple, mais la conformité aux règles de la classification TNM de l’UICC/AJCC de 1997 nécessitera encore des changements majeurs. Plusieurs centres occidentaux ne déclarent pas le nombre de ganglions positifs, et beaucoup d’entre eux ne respectent pas les nouvelles exigences minimales en matière de ganglions lymphatiques. En fait, 23% de nos patients avaient moins que les 15 ganglions requis examinés, bien que beaucoup d’entre eux aient subi une résection avant 1991.
L’impact de l’examen de 15 ganglions ou plus sur le stade AJCC 1997 était frappant. La survie a augmenté de manière significative pour les stades II, IIIA et IIIB. Le taux de survie au stade IIIA est passé de 19 % à 31,4 % lorsqu’il a été regroupé en fonction du nombre de ganglions examinés ; le stade IIIB est passé de 4 % à 11 %. Étant donné que 36% des patients de l’étude étaient au stade IIIA ou IIIB, des changements de survie de cette ampleur influencent considérablement l’interprétation des résultats du traitement. Cela indique probablement une migration de stade, car 52% des patients dont 14 ganglions ou moins ont été examinés ont subi une lymphadénectomie D2 ou plus, et 17% ont subi une dissection D1 plus des parties d’une dissection D2. Bunt et al 25 ont souligné que l’étendue de la dissection des ganglions lymphatiques et la minutie de l’examen du spécimen par le pathologiste déterminent ensemble le nombre de ganglions lymphatiques finalement prélevés. Il est clair que des techniques telles que le dégraissage 26 peuvent augmenter le nombre de ganglions et qu’une augmentation du nombre de ganglions augmentera le nombre de ganglions positifs, ce qui modifiera le stade. Kodera et al 16 ont essayé d’illustrer l’effet de la réalisation d’une lymphadénectomie inférieure à D2 sur la nouvelle classification TNM en appliquant la nouvelle classification aux ganglions de niveau 1 du JCGC prélevés après une lymphadénectomie de D2 ou D3, sans tenir compte des informations des ganglions de niveau 2. Les taux de survie à cinq ans se sont détériorés pour les trois stades N. Les 13 patients classés N0 présentaient des métastases sautées au niveau 2 qui auraient été manquées si une dissection D1 avait été effectuée, ce qui indique l’influence de la migration de stade. Étant donné que tout bénéfice en termes de survie apporté par la lymphadénectomie D2 a été compensé par l’augmentation des décès chirurgicaux, il est peu probable que les chirurgiens pratiquant actuellement une lymphadénectomie D1 changent. L’établissement d’un nombre minimum de ganglions à examiner commence à résoudre ce problème.
Le taux de survie global pour ce groupe de patients était de 47% à 5 ans. La survie basée sur la classification TNM de 1997 a donné des résultats de survie qui se rapprochent davantage de ceux rapportés par le Japon et les centres spécialisés en Europe. Une analyse multivariée a confirmé qu’après une résection R0, le stade T et N et le site de la tumeur sont de puissants prédicteurs indépendants de la survie.
En conclusion, la définition du stade pN de 1997 est une classification plus homogène et plus largement applicable du stade AJCC que les classifications antérieures. Le nombre de ganglions impliqués reflète plus précisément la charge de la maladie et devrait être plus reproductible, à condition que le nombre de ganglions examinés soit standardisé. Les centres nord-américains devraient s’efforcer de garantir que tous les patients subissant une résection R0 pour un cancer gastrique subissent un examen histopathologique d’au moins 15 ganglions lymphatiques. Une stadification précise peut alors être réalisée et une analyse comparative des résultats devrait être possible.