Discussion
La cyphose est classée en cyphose pure et cyphoscoliose, ou en cyphose angulaire aiguë et cyphose ronde, selon la morphologie de la déformation. Les cyphoses congénitales et les cyphoses consécutives à une tuberculose guérie présentent une morphologie angulaire aiguë, tandis que la maladie de Scheuermann et la spondylarthrite ankylosante présentent une morphologie de cyphose ronde. Dans cette étude, il y avait 12 cas de cyphose angulaire aiguë (6 congénitaux, 6 tuberculose guérie) et 11 cas de cyphose ronde (10 spondylarthrite ankylosante, 1 cyphose de Scheuermann). Bien que ces maladies soient rares, elles sont graves et nécessitent une attention rapide. Sans un traitement approprié, l’évolution naturelle de la cyphose angulaire aiguë peut entraîner des déficits neurologiques et finalement une paraplégie complète, ce qui nécessite une intervention active. Cette altération neurologique est le plus souvent observée dans la forme angulaire aiguë de la cyphose. Dans cette étude, une paraparésie a été notée dans 5 cas de cyphose angulaire aiguë ( 1 congénital, 4 cyphoses de tuberculose guérie).
La cyphoscoliose congénitale a été remarquée pour la première fois en 1844 par Von Rokitansky. En 1955, James1 a rapporté 21 cas de cette affection et, en 1973, Winter et al.2 ont fait de grands progrès dans le traitement de cette maladie en analysant 130 cas.
Van Schrick3 a classé la cyphose congénitale en deux groupes : le type 1 (un défaut de segmentation) et le type 2 (une formation défectueuse des corps vertébraux). Plus tard, Winter et al.2 ont retravaillé la classification, en incluant un troisième groupe d’étiologie mixte. Sa classification était la suivante : type 1 (défaut de formation), type 2 (défaut de segmentation) et type 3 (type mixte). Ces classifications sont cliniquement importantes car chaque type a une progression naturelle différente de la courbure et un potentiel de déficits neurologiques. Dans cette étude, 3 cas étaient de type 1 et 1 cas était de type 3, selon la classification de Winter. Parmi ces cas, 3 sujets étaient associés à une scoliose. Comme seule la chirurgie peut empêcher la progression des déformations, elle doit être pratiquée avant que cette progression ne se produise. Le type et le moment de l’opération diffèrent selon la cause et la gravité de la courbure et l’âge des patients2.
Winter4, Winter et Moe5, et Winter et al.2 recommandent uniquement une fusion postérieure dans les cyphoses congénitales de type 2 ne nécessitant pas de correction. Une fusion postérieure s’étendant d’une vertèbre craniale et d’une vertèbre caudale au défaut de segmentation est idéale. Cependant, lorsque la cyphose se présente plus tard avec une déformation importante qui nécessite une correction, une approche combinée est préférable. Dans les déformations de type 1, la fusion postérieure seule au moyen d’un arrêt de croissance convexe sans instrumentation peut être réalisée chez les patients âgés de moins de 5 ans et présentant une cyphose inférieure à 50 degrés. Selon Winter et al.6 et Winter et al.7, chez les enfants de plus de 5 ans présentant une cyphose moins sévère (moins de 55 degrés), une fusion postérieure seule peut réussir à contrôler la cyphose et à stabiliser la courbe de la colonne vertébrale. Pour une cyphose supérieure à 55 degrés, une fusion antérieure et postérieure est nécessaire, surtout chez les adultes. Dans le cadre de cette étude, nous avons eu 6 cas de cyphose congénitale, tous supérieurs à 55 degrés démontrant une rigidité dans la radiographie latérale en flexion et en extension, et nécessitant donc une approche antérieure et postérieure (Fig. 1).
Patiente de trente-trois ans. La radiographie initiale a montré une cyphose angulaire aiguë de cause congénitale avec un angle cyphotique de 97 degrés. Sur la radiographie postopératoire, l’angle cyphotique a été corrigé à 55 degrés en utilisant l’approche combinée.
Nous avons réalisé des vertébrectomies totales dans 4 cas de cyphose rigide sévère. Cette technique comprenait l’ablation du corps vertébral, du disque et des pédicules par une approche antérieure et l’ablation des éléments postérieurs et des pédicules restants par une approche postérieure (figure 2). Comme le TOUS contracté, l’annulus fibrosus et le fibrocartilage remplissant le défaut ont été retirés pendant l’approche antérieure, la correction postérieure de la déformation était plus facile et le risque de paraplégie était réduit (figures 3 et et44).
Schéma des procédures de vertébrectomie totale. Cette technique comprenait l’ablation du corps vertébral, du disque intervertébral et des pédicules, et utilisait une greffe osseuse fibulaire autogène par une approche antérieure. Après ensuite l’insertion d’un instrument et l’ablation des éléments postérieurs et des pédicules restants, puis la compression de la tige pour obtenir la correction de la déformation par une approche postérieure.
(A) La radiographie initiale a montré une cyphose angulaire aiguë et une scoliose de cause congénitale avec 132 degrés d’angle cyphotique et 60 degrés d’angle scoliotique. (B) Dans la radiographie postop. X-ray, l’angle cyphotique et l’angle scoliotique sont corrigés de 32 degrés et 27 degrés, respectivement, en utilisant l’approche combinée avec une vertébrectomie totale.
Patient masculin de quarante-quatre ans. La radiographie initiale a montré une cyphose angulaire aiguë due à une tuberculose cicatrisée avec un angle cyphotique de 100 degrés. Dans la radiographie postopératoire, l’angle cyphotique a été corrigé à 37 degrés en utilisant l’approche combinée avec la vertébrectomie totale.
La paraplégie est une complication possible après la correction de la déformation cyphotique. Lonstein8 a expliqué que pendant la correction, surtout lorsque le sommet de la cyphose est rigide, seules les zones autres que la zone sauf le sommet sont corrigées. Dans ce cas, lorsque la moelle épinière en extension se déplace vers l’avant, l’apex rigide restant peut provoquer une compression mécanique et une altération de l’irrigation sanguine de la moelle épinière. De plus, l’extension et la compression de la moelle épinière réduisent le diamètre des vaisseaux sanguins, ce qui peut entraver le retour veineux. Cela peut provoquer un œdème spinal et une diminution supplémentaire de l’apport sanguin, entraînant une hypoxie ou une ischémie de la moelle épinière. Winter et al.2 ont signalé une paraplégie après correction d’une cyphose chez 3 % des 94 patients, et Montgomery et Hall9 ont signalé une paraplégie chez 12 % des 25 patients. Nous avons rencontré 2 cas de paraplégie postopératoire incomplète sur 23 patients, résultant vraisemblablement d’une compression mécanique et d’une irrigation sanguine réduite. Nous avons effectué une vertébrectomie totale afin de maximiser la correction et de minimiser le risque de paraplégie, comme l’ont suggéré Winter et McBride10 et Bradford11. Cette procédure est connue pour être la correction la plus efficace de la déformation cyphotique. Cependant, l’instabilité produite par l’ablation totale de la structure osseuse peut provoquer une lésion de la moelle épinière. Pour éviter toute lésion inattendue de la moelle épinière, nous avons inséré une tige de compression de Zielke ou de Harrington avant l’ablation des éléments postérieurs et avons ensuite comprimé la tige. Cette compression des éléments postérieurs réduit le risque d’extension de la moelle épinière et rend la correction plus sûre.
Une autre complication potentielle après une correction de déformation est la pseudarthrose. Montgomery et Hall ont rapporté un taux de 7% pour cette complication. Winter a rapporté un taux de 41% dans la fusion postérieure seule et de 8% dans l’approche combinée. Nous avons montré une fusion rigide dans tous les cas sauf un.
La spondylarthrite tuberculeuse pendant l’enfance détruit les corps vertébraux antérieurs et limite ainsi le potentiel de croissance antérieure et induit l’effet de barre non segmentée en raison de la croissance continue de la colonne postérieure. Cette affection se traduit donc par une cyphose angulaire aiguë qui progresse jusqu’à la fin de la croissance. Cette augmentation de l’angle cyphotique peut provoquer une insuffisance pulmonaire et des déficits neurologiques12. Dans le cadre de cette étude, 6 cas présentaient des déformations cyphotiques dues à une tuberculose guérie ; 4 d’entre eux présentaient une paraparésie préopératoire et 2 une insuffisance pulmonaire. Le traitement s’est concentré sur l’ablation de la lésion primaire. Pour corriger la déformation cyphotique rigide, O’Brien12 a utilisé la traction Halo-pelvienne pour une correction progressive. Nous avons utilisé une procédure antérieure seule lorsque la région de la déformation l’indiquait, en particulier avec un angle de 55 degrés ou moins sans perte neurologique. Une approche antérieure est avantageuse lorsque cela est possible car la cyphose et l’équilibre sagittal peuvent être corrigés efficacement avec une fusion segmentaire courte. Nous avons pu obtenir une correction efficace en utilisant la procédure antérieure seule dans 2 cas. Cependant, dans 4 cas avec une angulation supérieure à 55 degrés, ou avec des déficits neurologiques préopératoires, une approche combinée antérieure et postérieure a été utilisée, dont certains ont nécessité une vertébrectomie totale en raison d’une rigidité sévère. Parmi ces 6 cas, nous avons utilisé une greffe osseuse fibulaire autogène pour renforcer le défaut de décompression antérieure extensive, qui avait été introduite par Streitz et al.13.
Nous avons corrigé 11 cyphoses rondes ; 10 cas de spondylarthrite ankylosante et 1 cas de cyphose de Scheuermann. Presque tous les patients atteints de spondylarthrite ankylosante ont une évolution clinique bénigne dans laquelle la progression de la maladie s’arrête sous une forme légère qui n’altère pas leur espérance de vie et n’entraîne pas de perte de fonction14. Cependant, si la colonne vertébrale est ankylosée en posture cyphotique au point que le champ de vision du patient se limite au sol, la chirurgie est la seule option thérapeutique. Par conséquent, la prévention est essentielle pour les patients atteints de cette affection. L’objectif de la chirurgie est de réduire la gêne occasionnée par une mauvaise posture et d’améliorer les fonctions digestives et pulmonaires. Pour corriger la déformation, le site d’ostéotomie est choisi en fonction du siège de la déformation. Cependant, l’ostéotomie lombaire est plus sûre que l’ostéotomie cervicale ou thoracique. Par conséquent, une ostéotomie lombaire postérieure (ostéotomie de soustraction pédiculaire) est réalisée lorsqu’elle est jugée efficace et la 2e ou 3e vertèbre est préférée15.
Les techniques d’ostéotomie actuelles incluent l’ostéotomie de Smith-Petersen et al.16, l’ostéotomie cunéiforme postérieure de La Chapelle17, Briggs et al.18, etc. Ces techniques écartent la colonne antérieure, augmentant le risque d’extension des vaisseaux importants en avant et de la cauda eqina en arrière, et posant un risque d’ischémie intestinale causée par l’obstruction de l’artère mésentérique supérieure. Pour éviter ces complications, Thomasen19 a introduit l’ostéotomie de soustraction pédiculaire et Puschel et Zielke20 ont réalisé l’ostéotomie à segments multiples. Dans notre pays, Cho15 a rapporté pour la première fois des cas corrigés par l’ostéotomie de soustraction du pédicule de Thomasen et par l’ostéotomie à segments multiples.
Lorsque la déformation est confinée à la région cervicale et que l’ostéotomie lombaire semble inefficace, une ostéotomie du rachis cervical peut être réalisée. Dans ce cas, la technique la plus courante consiste à appliquer d’abord un Halo-cast, à réaliser une ostéotomie cervicale sous anesthésie locale, puis à corriger la déformation en modulant le Halo-cast21. L’ostéotomie à segments multiples est plus sûre que l’ostéotomie à un segment dans la colonne thoracique. Une approche antérieure ou combinée est utilisée en fonction de la rigidité. Après l’ostéotomie, des tiges de compression de Harrington, une instrumentation de Zielke, un fil de Luque ou un C-D peuvent être utilisés, chacun ayant des avantages et des inconvénients. Dans notre pays, Chung et al.22 ont rapporté 5 cas d’ostéotomie à segments multiples. Nous avons réalisé la technique de Thomasen dans 8 cas, obtenant une excellente correction (Fig. 5), et 2 ostéotomies à segments multiples (Fig. 6).
Patient de sexe masculin de 35 ans. La radiographie initiale a montré une cyphose ronde due à une spondylarthrite ankylosante avec un angle cyphotique de 21 degrés dans la région lombaire. Sur la radiographie postopératoire, l’angle cyphotique est corrigé à 27 degrés pour l’angle lordotique en utilisant l’approche postérieure.
Patient masculin de 17 ans. La radiographie initiale a montré une cyphose ronde due à une spondylarthrite ankylosante avec un angle cyphotique de 88 degrés dans la région thoracique. Sur la radiographie postopératoire, l’angle cyphotique est corrigé à 25 degrés en utilisant l’approche combinée.
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