Technique chirurgicale
Cette technique est indiquée pour les cas où la pathologie intra-articulaire associée aux kystes poplités a été corrigée et où les patients continuent à avoir des symptômes du kyste poplité sans lésion intra-articulaire associée. L’excision du kyste poplité est toujours précédée d’une arthroscopie du genou pour évaluer la présence d’une pathologie intra-articulaire récurrente. L’excision du kyste poplité n’est pas recommandée comme traitement de première intention pour les genoux symptomatiques. La plupart des cas de kystes poplités répondent à la correction de la pathologie sous-jacente. Si la douleur persiste sans cause associée, l’excision du kyste poplité par l’approche postérieure ouverte est indiquée.
Nous décrivons une approche postérieure ouverte pour l’excision d’un kyste poplité récurrent chez un patient présentant une déchirure de la corne postérieure du ménisque médial. La patiente est une femme active de 58 ans qui présente une douleur réfractaire au genou droit, un gonflement postérieur et une sensation d’oppression. Elle avait déjà subi une arthroscopie du genou et une méniscectomie médiale partielle sans soulagement symptomatique. L’imagerie par résonance magnétique montre un grand kyste poplité ellipsoïde, mesurant 6 cm × 4 cm × 3 cm, en communication avec la cavité articulaire postéromédiale (Fig 1).
Image par résonance magnétique d’un kyste poplité comprenant (A) une vue sagittale et (B) une vue axiale montrant la communication avec la cavité articulaire postéromédiale.
Après induction de l’anesthésie générale, le patient est placé dans un support de jambe, préparé et drapé. Une arthroscopie diagnostique du genou est réalisée, montrant dans ce cas une déchirure horizontale complexe de la corne postérieure du ménisque médial avec une légère chondromalacie fémoro-patellaire. Avant que le chirurgien ne procède à l’excision du kyste poplité, l’étiologie sous-jacente potentielle est abordée et une méniscectomie partielle est réalisée.
Puis, le patient est tourné de la position couchée à la position couchée. À ce stade, le patient est à nouveau préparé et drapé. En outre, le membre opéré est exsangue et le garrot est gonflé. Les repères anatomiques sont palpés et soulignés à l’aide d’un stylo marqueur, notamment le pli postérieur représentant la ligne d’articulation, le faisceau neurovasculaire poplité et le kyste poplité (Fig 2A). Une incision curviligne de 4 cm, centrée sur le kyste poplité, est pratiquée jusqu’au tissu sous-cutané avec une dissection soigneuse. Il faut veiller à ne pas traverser la ligne médiane latéralement, car cela pourrait entraîner un risque de lésion du faisceau neurovasculaire. Les structures importantes comprennent l’artère poplitée, la veine poplitée et le nerf tibial. En utilisant des ciseaux de Metzenbaum et une dissection émoussée, le rétinaculum ou le fascia postérieur est identifié. Une incision est pratiquée dans l’axe de l’incision cutanée, et les bords du rétinaculum sont marqués avec des sutures pour une fermeture ultérieure (Fig 2B).
(A) L’incision curviligne (MI) doit être centrée sur le kyste poplité, entre les tendons ischio-jambiers médiaux et le chef médial du muscle gastrocnémien, et recouvrir la ligne articulaire postérieure (JL). Le faisceau neurovasculaire poplité (PNB) doit être souligné et il faut veiller à ne pas traverser la ligne médiane latéralement afin d’éviter tout risque de lésion de ces structures. (B) Après exposition du rétinaculum postérieur, une incision est pratiquée dans le prolongement de l’incision cutanée et les bords du rétinaculum sont marqués avec des sutures pour une fermeture ultérieure.
Le kyste est typiquement trouvé directement sous le fascia, entre le chef médial du gastrocnémien et les tendons ischio-jambiers médiaux. Une dissection émoussée montre la paroi kystique. Un effort est fait pour enlever le kyste sans violer la paroi kystique. Cependant, une décompression ou une décompression partielle peut être nécessaire pour maximiser la visibilité et permettre l’extraction de kystes plus importants par l’incision ouverte. L’incision du kyste extrude un contenu liquide visqueux de teinte jaune. Chez notre patient, la décompression partielle a été réalisée avec ouverture du rétinaculum car la paroi du kyste butait contre le fascia (vidéo 1, minute 1:51). Lorsque la localisation du kyste est douteuse, l’aspiration avec une seringue peut confirmer son emplacement et aider à le différencier des structures environnantes, y compris la tête médiale du gastrocnémien et les tendons ischio-jambiers médiaux.
Le kyste décompressé ou intact est ensuite clampé avec une pince d’Alice. Le chirurgien commence l’excision par une dissection émoussée du bord proximolatéral du kyste tout en protégeant le faisceau neurovasculaire poplité. La visualisation de l’aspect proximolatéral du kyste est primordiale lorsque la dissection se poursuit vers la zone de sécurité située en distal et en médial. En alternant une dissection émoussée et pointue, le chirurgien soulève le kyste de la tête médiale du gastrocnémien, des tendons ischio-jambiers médiaux et de la capsule articulaire postéro-interne, exposant ainsi la valve ou le pédoncule (Fig 3A). Une fois encore, on prend soin d’éviter la proximité du faisceau neurovasculaire poplité latéralement et du faisceau neurovasculaire saphène médialement. Enfin, le chirurgien retire complètement le kyste tout en gardant la capsule articulaire postérieure intacte. Le tissu kystique doit être envoyé pour un examen pathologique.
(A) Après décompression du kyste, une dissection alternée émoussée et tranchante procède de latéral à médial, exposant le pédoncule. (B) Après excision du kyste et du pédoncule de la capsule articulaire postérieure, l’exposition chirurgicale est réalisée avec un écarteur Army-Navy tenant le chef médial du muscle gastrocnémien (MG) en haut et un écarteur Army-Navy tenant les tendons ischio-jambiers médiaux (TMI) en bas. La pince amygdalienne indique l’endroit où le pédoncule (S) a été excisé de la capsule postérieure.
Le chirurgien examine la fosse poplitée à la recherche de tout tissu résiduel de kyste poplité, en prêtant une attention particulière au pédoncule ou à la valve. Pour ce faire, une exposition chirurgicale adéquate est nécessaire. La tête médiale du gastrocnémien peut être rétractée médialement à l’aide d’un écarteur Army-Navy, et les tendons ischio-jambiers médiaux peuvent être inspectés de près à la recherche de tissu kystique résiduel avant d’être rétractés latéralement à l’aide d’un écarteur Army-Navy pour exposer la capsule articulaire postérieure (Fig 3B). Il est possible de rendre rugueux le pédoncule résiduel avec une râpe pour favoriser la guérison et sceller la capsule postérieure. Une fois l’excision du kyste terminée, la plaie est copieusement irriguée. Le rétinaculum est fermé avec une suture Vicryl n° 0 (Ethicon, Somerville, NJ) de manière tendue. Après une nouvelle irrigation, les tissus sous-cutanés et la peau superficielle sont fermés sans tension. Les étapes clés de la procédure sont décrites dans le tableau 1.
Tableau 1
Étapes clés de l’excision ouverte du kyste poplité postérieur
La pathologie intra-articulaire doit être traitée par arthroscopie avant de procéder à l’excision du kyste poplité (vidéo 1, minute 0:43).
L’incision doit être centrée sur le kyste poplité latéralement aux ischio-jambiers et médialement au muscle gastrocnémien (Vidéo 1, minute 1:17).
Une incision prudente du rétinaculum et une dissection minimale doivent révéler la paroi du kyste poplité (Vidéo 1, minute 1:42).
Il faut veiller à ne pas dévier latéralement au-delà de la ligne médiane.
L’excision du kyste se fait de latéral à médial et de proximal à distal (Vidéo 1, minute 2:32).
La communication valvulaire doit être excisée de manière adéquate si elle est identifiée (Vidéo 1, minute 3:20).
Le rétinaculum est fermé de manière tendue avec une suture Vicryl No. 0 de Vicryl (Vidéo 1, minute 3:27).
Le protocole postopératoire comprend 1 semaine d’extension complète du genou dans une immobilisation du genou pour protéger la plaie de la macération ou de la déhiscence, suivie d’un protocole de physiothérapie en accord avec la pathologie intra-articulaire traitée. Après 1 semaine d’immobilisation du genou, la récupération postopératoire reflète la réhabilitation après une arthroscopie du genou standard.