DICUSSION
La fuite de Dural et de LCR est une complication indésirable mais significative de la chirurgie décompressive lombaire. L’introduction et le développement de l’instrumentation vertébrale au cours des dernières décennies, en association avec la gestion agressive de nombreux troubles de la colonne vertébrale ont augmenté le nombre d’ID. Dans une enquête, Wang et al. ont rapporté 88 (14%) ID sur 641 patients consécutifs ayant subi des interventions chirurgicales dans la région lombaire. Goodkin et Laska8 ont trouvé 23 (16%) ID sur 146 cas et ont rapporté que les 23 patients avaient tous des plaintes résiduelles. En analysant leurs résultats, ces auteurs affirment que l’ID est une complication sérieuse dans la chirurgie spinale. En étudiant les complications postopératoires dans une grande cohorte de 18122 patients ayant subi différentes procédures spinales, Deyo et al. 4 rapportent que l’ID était avec son taux le plus bas parmi les jeunes patients et les procédures de microdiscectomie, tandis que le taux le plus élevé d’IDs qu’ils ont trouvé parmi les patients âgés et les ré-interventions. Des résultats similaires sont également rapportés par Morgan-Hough et al. Ils ont trouvé 29 (5,5%) ID sur 531 interventions primaires (dont 3 avec pseudoméningocèle), et 14,3% ID parmi les patients avec ré-interventions respectivement. Dans notre série de 553 interventions de décompression lombaire, des ID ont été détectées dans 70 (12,66%) cas, dont 3 avec pseudoméningocèle. Notre enquête a montré le taux le plus élevé d’ID parmi les patients ayant subi des réinterventions (28,6 %) et des traumatismes rachidiens (20 %), tandis que le taux le plus faible a été trouvé parmi les patients ayant subi des procédures de microdiscectomie (8 %) et des interventions de reconstruction rachidienne (9,9 %).(Tabl. 2)
Les ID pourraient être détectées pendant la chirurgie initiale ou pendant la période postopératoire sur la base de signes et de symptômes cliniques qui suggèrent une fuite de LCR, ou avec une étude IRM. Habituellement, les DI suivies de fuites de LCR sont produites par le chirurgien lui-même provoquant directement une déchirure durale lors de la manipulation du sac dural ou des racines nerveuses. En ce qui concerne les déchirures durales non désirées, les manipulations de la dure-mère et des racines nerveuses sont extrêmement dangereuses chez les patients présentant une sténose spinale dégénérative avancée et chez les patients réopérés. Comme la zone du défaut dural est exposée au chirurgien, la déchirure peut être immédiatement réparée. Le fait de laisser derrière soi de petites particules osseuses tranchantes pendant l’opération est un autre mécanisme susceptible de contribuer à de petites déchirures durales qui pourraient être laissées sans surveillance pendant l’opération, en particulier si la membrane arachnoïde est intacte et qu’il n’y a pas de fuite de LCR. Ces petites déchirures durales pourraient se transformer en déchirures ouvertes (avec ouverture de la membrane arachnoïdienne et fuite de LCR) en raison de l’augmentation rapide de la pression intradurale pendant la récupération de l’anesthésie, surtout si elle est très rapide et violente.
Les fuites de LCR après des ID sont le plus souvent détectées pendant la procédure chirurgicale initiale. Dans ces cas, elles sont immédiatement colmatées par une suture, de la colle de fibrine, une greffe musculaire ou fasciale autologue, une greffe durale hétérologue, etc. Parfois, la DI passe inaperçue et n’est pas surveillée par le chirurgien et est détectée après la chirurgie. Si un défaut n’est pas détecté ou n’est pas correctement fermé, le patient est susceptible de ressentir un mal de tête postural, des nausées, des vomissements, une douleur ou une oppression dans le cou ou le dos, des vertiges, une diplopie due à une parésie du VIe nerf crânien, une photophobie, des acouphènes, etc. En outre, les fuites de liquide céphalo-rachidien (LCR) consécutives aux déchirures durales peuvent entraîner des complications potentiellement graves, telles que la formation d’une fistule de LCR, une pseudoméningocèle, une méningite, une arachnoïdite et un abcès épidural. Bien que rarement, les fuites de LCR compliquées pourraient être mortelles.
De nombreux auteurs décrivent différentes méthodes opératoires et non opératoires pour le traitement des ID non surveillées détectées après la chirurgie. Malheureusement, il n’existe pas d’essais cliniques comparatifs randomisés démontrant les avantages de telle ou telle approche du problème. Certains auteurs préfèrent une réintervention immédiate dès qu’une fuite de LCR est détectée, tandis que d’autres commencent par une prise en charge conservatrice. Une méthode conservatrice largement utilisée pour le traitement des fuites de LCR est le drainage vertébral et le repos au lit pendant 4 à 7 jours. Une autre méthode est le « blood patch » – injection de 10-20ml de sang autologue dans l’espace épidural au site de la ponction durale. Cependant, tous les auteurs considèrent la prévention des ID comme une question de la plus haute importance lors de la planification et de la réalisation des procédures chirurgicales spinales.
Il existe de nombreuses études qui analysent les résultats postopératoires précoces et tardifs chez les patients présentant des ID. Plusieurs auteurs rapportent que les patients n’ont pas de plaintes résiduelles attribuables aux ID si elles sont détectées et fermées lors de la chirurgie initiale. Néanmoins, dans un long suivi de 10 ans d’un grand groupe, Saxler et al. rapportent que les patients avec des ID ont de plus mauvais résultats cliniques, à savoir des restrictions fonctionnelles et une capacité de travail réduite, si on les compare aux patients sans ID. De plus, les patients avec IDs ont une tendance accrue aux réopérations. Bien que notre enquête porte sur les résultats postopératoires rapprochés dans les 2 ans après la chirurgie, l’analyse de nos résultats soutient les conclusions susmentionnées.