DISCUSSION
Wickmann en 1794 a rapporté le premier cas de PMM chez une patiente. L’étiologie exacte de la MMP n’est pas claire. Des lésions inflammatoires sévères de la muqueuse, des médicaments (clonidine, indométhacine, D-pénicilamine), des virus, des rayons ultraviolets et une prédisposition génétique telle que HLA DQB1*0301 sont les facteurs possibles qui ont été rapportés. La prévalence de HLA-DQB1*03:01 a été décrite pour la première fois chez des patients atteints de MMP oculaire pure, puis prouvée dans toutes les variantes cliniques. L’association de HLA-DQB1*0301 chez les patients atteints de MMP orale, son rôle dans la reconnaissance par les lymphocytes T des antigènes dans la zone de la membrane basale a été identifié. La pathogenèse de la MMP est probablement une libération de cytokines et d’enzymes leucocytaires induite par les auto-anticorps, médiée par le complément, par la séquestration des neutrophiles et éventuellement par la lyse cellulaire médiée par le complément, responsable de la perte de l’adhésion cellule basale-membrane basale, conduisant ainsi à la formation de vésicules sous l’épithélium. Des anticorps dirigés contre des protéines de la muqueuse buccale, telles que l’intégrine α6 (168-KDa), sont identifiés uniquement pour la MMP buccale. Récemment, le génotype du récepteur de l’interleukine 4 A-1902 A/A est trouvé chez 90% des patients atteints de pemphigoïde orale, la cicatrisation est faible dans ce groupe de patients.
La gingivite desquamative est le principal signe clinique dans la MMP. La caractéristique clinique est une gencive érythémateuse, une perte des pointillés, s’étendant apicalement des marges gingivales aux muqueuses alvéolaires. Il peut s’agir de petites taches légères ou d’un érythème étendu avec un aspect glacé. Silverman et al, Agbo-Godeau et al, avaient rapporté une prévalence plus élevée de l’implication gingivale de la MMP dans leur étude.
Des vésicules ou des bulles peuvent également être présentes à tout autre endroit de la muqueuse buccale, positives pour le signe de Nikolsky. Les vésicules se brisent, entraînant des érosions irrégulières recouvertes d’une pseudo-membrane et présentant un limon jaunâtre entouré d’un halo inflammatoire. Les érosions s’étendent plus lentement que le pemphigus et sont plus spontanément résolutives. Le palais dur, le palais mou, les muqueuses buccales, la crête alvéolaire, la langue peuvent être touchés.
Nos patients présentaient des tableaux cliniques variés. Le cas 1 présentait une desquamation gingivale exclusive et des érosions muqueuses alors que le cas 2 présentait une vésicule solitaire intacte et une zone d’érythème localisée en patch. Tous deux étaient positifs pour le signe de Nikolsky. Nos deux patientes étaient des femmes âgées dans la cinquième décennie de leur vie et toutes deux avaient atteint la ménopause. La présentation orale était exclusive, sans aucun signe de lésions oculaires, cutanées ou génitales. Les variations dans les mécanismes pathogéniques, les présentations cliniques et la réponse au traitement devraient être dues à des variations dans les antigènes et les anticorps.
La biopsie est l’étalon-or pour diagnostiquer toute lésion de la muqueuse orale. La biopsie de la gencive n’est généralement pas indiquée car l’inflammation gingivale chronique déjà existante peut brouiller le diagnostic. Le site préféré pour la biopsie est la vésicule ou le tissu périlésionnel, et non une érosion qui ne montrerait qu’une perte d’épithélium. Les caractéristiques histopathologiques classiques comprennent une scission sous-épithéliale avec un infiltrat variable de cellules inflammatoires contenant des éosinophiles dans la lamina propria. Le tableau histopathologique de nos deux cas était cohérent avec le MMP.
L’immunofluorescence directe (IFD) est essentielle pour le diagnostic et montre typiquement un dépôt continu et linéaire d’IgG, C3, plus rarement d’IgA, le long de la zone de la membrane basale. L’immunofluorescence indirecte standard (IIF) est généralement négative, car les échantillons de sérum des patients atteints de MMP contiennent des auto-anticorps anti-jonction épithéliale-tissu conjonctif à des titres faibles. L’analyse de la peau par IIF est sensible et permet de détecter les auto-anticorps circulants. L’immunoblotting et l’immunoprécipitation sont utiles dans les cas difficiles. L’antigène cible est atteint avec les systèmes de dosage immunoenzymatique pour BP180 et laminine 332.
Puisque le diagnostic histopathologique était définitif, et en accord avec les résultats cliniques de la MMP, l’immunohistochimie n’a pas été faite chez nos patients en raison de contraintes financières. Le diagnostic différentiel avec d’autres IMSEBD comme la pemphigoïde bulleuse, la maladie des IgA linéaires et la dermatite herpétiforme a été fait cliniquement. L’absence de lésions cutanées excluait le diagnostic de pemphigoïde bulleuse. L’absence de facteurs déclenchants tels que les infections et la pénicilline, l’absence du signe du « collier de perles » ont exclu cliniquement la maladie à IgA linéaire. L’absence d’éruption cutanée prurigineuse et l’absence d’association avec une entéropathie sensible au gluten ont permis d’exclure la dermatite herpétiforme. L’absence de grosse bulle flasque, la présence d’une scission sous-épithéliale ont exclu un trouble bulleux intra-épithélial tel que le pemphigus vulgaire. La présence de lésions buccales exclusives avec des bulles intactes, une gingivite desquamative accompagnée d’une division sous-épithéliale à l’histopathologie chez les femmes âgées a prouvé dans nos deux cas qu’il s’agissait uniquement d’une MMP orale.
On a insisté sur l’importance d’une excellente hygiène buccale qui consiste à se brosser les dents deux fois par jour à l’aide d’une brosse à poils souples, à utiliser le fil dentaire quotidiennement et à effectuer un détartrage tous les 3 à 6 mois. Nous avons insisté sur ce point dans notre cas 1, car l’hygiène bucco-dentaire était mal entretenue. Cela pourrait être dû à une perte d’attache parodontale accélérée en raison de mesures d’hygiène buccale douloureuses et serait devenu inadéquat à long terme. Le patient était constamment motivé pour maintenir une bonne hygiène buccale. Les bords aigus des dents par rapport à 33, 34 avaient subi une coronoplastie. Le cas 2 était complètement édenté. Nous lui avons conseillé de cesser temporairement de porter des prothèses dentaires jusqu’à la guérison de la lésion, car cela pourrait provoquer de nouvelles bulles. Un traumatisme peut exposer les antigènes cachés de la BMZ en même temps qu’un processus inflammatoire chronique de la muqueuse, provoquant ainsi une réponse auto-immune secondaire. Les corticostéroïdes topiques jouent un rôle important dans le traitement de la MMP orale. Dans le cas d’une maladie buccale légère et non progressive, il est recommandé d’utiliser des stéroïdes topiques de puissance modérée à élevée, comme dans notre cas 2. L’application topique de stéroïdes très puissants avec l’utilisation occasionnelle de corticostéroïdes oraux est la thérapie appropriée pendant les exacerbations, pour les MMP orales étendues et rapidement progressives comme suivi dans notre cas 1.
En cas de réponse partielle aux stéroïdes systémiques, une thérapie adjuvante avec l’azathioprine, le cyclophosphamide, la dapsone ou le mycophénolate mofétil a été utilisée efficacement dans le traitement des MMP. Le rituximab, l’immunoglobuline intraveineuse ou l’infliximab sont utilisés pour réduire la production d’auto-anticorps et donc l’inflammation. La photothérapie au laser à basse énergie et la cryothérapie sont également utilisées. Les stéroïdes oraux ont des effets indésirables comme la suppression des glandes surrénales et ne doivent donc pas être administrés pendant plus de deux semaines. Les effets indésirables des corticostéroïdes topiques comme la candidose, la réactivation du virus de l’herpès simplex peuvent être évités en ajoutant un traitement antimycosique comme le gel de miconazole, seul ou avec des antiseptiques comme les bains de bouche à la chlorhexidine. Pendant toute la période de traitement, nos patients ont été surveillés en permanence pour détecter les effets secondaires d’une corticothérapie prolongée. Ils n’ont pas eu de complications et l’évaluation biochimique de routine qui a été effectuée pendant le traitement était normale.