Discussion
Les hématomes de la paroi abdominale sont une des causes de douleurs abdominales aiguës. Un hématome de la gaine des droits causé par la rupture de l’artère épigastrique est une manifestation rare, mais bien décrite, de l’hématome abdominal. En revanche, un hématome du muscle oblique causé par une rupture de l’artère iliaque circonflexe profonde est très rare. Les signes et symptômes les plus courants de ces hématomes sont une douleur abdominale aiguë et des masses fermes et palpables de la paroi abdominale. En raison de leur rareté, les hématomes de la paroi abdominale peuvent être confondus avec plusieurs affections abdominales aiguës courantes telles que l’appendicite, la diverticulite sigmoïde, les ulcères perforés, la torsion du kyste ovarien, les tumeurs ou les hernies inguinales incarcérées. Un mauvais diagnostic peut conduire à des laparotomies négatives inutiles avec une morbidité et une mortalité accrues. Par conséquent, ces maladies doivent être considérées comme des diagnostics différentiels.
De nombreux facteurs de risque ont été rapportés pour les hématomes de la paroi abdominale. Il s’agit notamment du vieillissement, du traitement anticoagulant, des troubles plaquettaires, des traumatismes, des interventions chirurgicales récentes, des procédures d’injection et de l’exercice physique, ainsi que de l’augmentation de la pression intra-abdominale due à la toux, aux éternuements, aux vomissements ou à l’effort pendant la miction, la défécation ou le travail. Dans l’examen de 126 cas d’hématome de la gaine rectale, il est signalé que la plupart des patients (69%) suivaient une forme de traitement anticoagulant et que l’âge moyen était de 67,9 ans. Notre patient ne prenait aucun médicament affectant la coagulation sanguine et les données de laboratoire concernant la fonction de coagulation étaient dans les limites normales. Par conséquent, on a considéré que son muscle oblique interne avait été lésé par un mouvement soudain ou répétitif du tronc, soit en rotation ou en flexion/extension, alors qu’il jouait au baseball.
Une masse de la paroi abdominale avec ecchymose est le résultat diagnostique le plus important pour suspecter un hématome. Cependant, l’ecchymose de la paroi abdominale est un signe tardif et le délai moyen entre sa présentation et son apparition est d’environ 4 jours, comme rapporté dans la littérature. De plus, l’ecchymose est une présentation rare pour un hématome de la paroi abdominale. Une étude de Cherry et al. a montré que seulement 17% des patients atteints d’un hématome de la paroi abdominale présentent une ecchymose de la paroi abdominale. Chez notre patient, l’ecchymose a été détectée 4 jours après l’apparition de l’hématome de la paroi abdominale. A notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’un hématome du muscle oblique qui était accompagné d’une ecchymose.
Le diagnostic d’un hématome du muscle oblique est établi en combinant les antécédents médicaux, les résultats des examens de laboratoire et les résultats US et/ou radiologiques. L’US et le scanner peuvent fournir des informations utiles pour le diagnostic différentiel afin d’éviter une chirurgie inutile. L’échographie peut être utile en tant qu’examen de première ligne car elle est largement disponible et portable. En plus de l’échographie, la tomodensitométrie avec produit de contraste peut détecter et évaluer un saignement actif à partir du site de rupture. Dans le cas présent, les résultats de la tomographie avec produit de contraste n’ont pas montré de saignement actif. Par conséquent, nous n’avons pas pu confirmer quelle artère était rompue par les résultats de la tomodensitométrie. Même chez un patient ne présentant pas d’extravasation de contraste au niveau du site de saignement tel qu’observé sur le CT, l’angiographie par soustraction numérique sélective pourrait être une technique d’imagerie utile pour identifier un point de saignement actif.
Bien qu’il n’existe pas de gradation pour un hématome du muscle oblique en raison de sa rareté, le système de gradation suivant a été établi pour un hématome de la gaine rectale sur la base des résultats du CT. Le grade I est un hématome intramusculaire avec une augmentation observable de la taille du muscle. Le grade II est également un hématome intramusculaire mais avec du sang entre le muscle et le fascia transversalis. L’hématome de grade III peut ou non affecter le muscle et on observe du sang entre le fascia transversalis et le muscle dans le péritoine et l’espace prévésical, ce qui entraîne une baisse de l’hémoglobine. Les hématomes de grade I peuvent se résorber rapidement en 30 jours environ, tandis que les hématomes de grade II nécessitent 2 à 4 mois et les hématomes de grade III nécessitent plus de 3 mois pour se résorber. Par conséquent, une classification basée sur les résultats de la tomodensitométrie pourrait aider le médecin à prédire l’issue d’un patient.
Un traitement conservateur comprenant le repos au lit et des analgésiques est approprié chez la plupart des patients présentant des hématomes de la paroi abdominale. Bien que la plupart d’entre eux soient autolimités car le saignement s’arrête généralement sans intervention, certains patients présentent une morbidité importante et le taux de mortalité global serait de 4 %. Une intervention chirurgicale ou une embolisation artérielle par cathéter est recommandée lorsque le traitement conservateur échoue. Dans notre cas, un traitement conservateur a été administré car les résultats du scanner ne suggéraient pas de saignement actif.