Discussion
La gonioscopie est une partie indispensable de l’examen dans l’évaluation des patients glaucomateux car elle peut informer les cliniciens du type de glaucome et aussi des directives pour le traitement. La présence de PAS est l’un des signes gonioscopiques précieux par lequel nous pouvons faire un diagnostic de fermeture de l’angle.
Le développement de la technologie d’imagerie par ultrasons a révélé beaucoup de choses sur les structures de l’angle de la chambre antérieure ainsi que sur leurs implications cliniques. Cependant, le mécanisme exact de la formation de la PAS est encore incertain et la littérature comporte peu d’études UBM sur la relation entre les paramètres de l’angle et le développement de la PAS.
Il est reconnu que la formation de la PAS commence lorsque la partie périphérique de l’iris adhère pour la première fois à la ligne de Schwalbe ou au creux de l’angle. Gorin a proposé deux théories quant au mode de développement de la PAS.12 Selon la première théorie, l’iris périphérique adhère à la ligne de Schwalbe, puis la PAS s’étend vers le creux de l’angle. Selon la seconde théorie, qu’il a nommée « raccourcissement de l’angle », l’iris périphérique se fixe d’abord au creux de l’angle, puis la PAS s’étend vers la ligne de Schwalbe. Gorin pensait que la première théorie décrit le mieux le développement de la fermeture de l’angle dans la plupart des cas. Lowe préférait le terme de « fermeture d’angle rampante » pour la deuxième théorie et mentionnait que cela décrivait mieux l’évolution clinique insidieuse de la plupart des glaucomes primaires à angle fermé ; il considérait que c’était le mode de fermeture d’angle le plus courant chez les Asiatiques.13,14 Plus tard, Sakuma et al ont rapporté que deux tiers des fermetures appositionnelles partaient de la ligne de Schwalbe comme dans la première théorie.15 Inoue et al. ont proposé que la seconde théorie soit plus probable car 70% des PAS présentes dans leurs cas de PACG aigus étaient des PAS incomplètes qui adhéraient jusqu’au maillage moyen.1
Concernant la localisation de la PAS, Phillips,16,17 Bhargava18 et Inoue1 ont tous indépendamment rapporté qu’elle se trouve le plus fréquemment dans le secteur supérieur, et que cela est dû à l’angle relativement étroit de ce secteur dans les yeux normaux. Sur le plan gonioscopique, on sait que l’angle de la chambre antérieure est plus étroit dans le quadrant supérieur qu’ailleurs.16,17,19,20 Les angles supérieur et inférieur ont été signalés comme étant plus étroits que les angles nasal et temporal lorsqu’ils sont mesurés par UBM.21 On pense que la partie supérieure de l’angle est le site le plus précoce d’occlusion synéchique.22
Notre étude démontre que le TCPD dans le quadrant supérieur diffère significativement dans les yeux ACGS avec PAS par rapport à ceux sans PAS. Cette différence semble être associée à un positionnement relativement antérieur des processus ciliaires. Grâce à l’UBM, de nombreux chercheurs ont récemment découvert qu’un iris en plateau est corrélé à un processus ciliaire placé antérieurement. Un iris en plateau peut être lié à la progression de la PAS malgré une iridotomie perméable chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l’angle.7 En théorie, l’apophyse ciliaire placée antérieurement peut provoquer un encombrement des structures de l’angle, entraînant la formation de la PAS. Par exemple, dans un œil avec un processus ciliaire antérieur, un iris épaissi sous un éclairage sombre pourrait élargir le contact entre l’iris et l’angle. Ce contact élargi pourrait éventuellement favoriser la formation de la PAS et, au fur et à mesure, conduire à une fermeture rampante de l’angle, une condition dans laquelle la PAS avance lentement vers l’avant de manière circonférentielle, déplaçant l’insertion de l’iris progressivement plus en avant sur le réseau trabéculaire. Yeung et al. ont étudié la prévalence et le mécanisme de la fermeture d’angle appositionnelle dans la fermeture d’angle primaire aiguë après iridotomie.23 Ils ont rapporté qu’une fermeture d’angle appositionnelle s’est produite après iridotomie au laser dans 55,6 % de leurs cas et qu’une différence importante a été trouvée dans le TCPD entre les cas de fermeture d’angle primaire aiguë et les cas normaux. Ils ont postulé que cette différence pouvait être associée à un positionnement relativement antérieur des processus ciliaires. Comme dans l’étude de Yeung et al, les caractéristiques de nos patients correspondaient également à la configuration de l’iris en plateau décrite par Ritch24 et Pavlin et al9, dans laquelle le processus ciliaire, situé antérieurement, fournit un support structurel sous l’iris périphérique et pousse l’iris contre le réseau trabéculaire. Ceci soutient l’hypothèse que le placement antérieur du processus ciliaire est un facteur prédisposant au développement de la PAS.
La formation de la PAS ne peut pas être expliquée uniquement par un TCPD plus court. Il s’agit plutôt d’un processus à mécanismes multiples résultant de l’interaction entre divers facteurs prédisposants tels qu’une PIO élevée, l’adhérence de l’iris, le contour de l’iris et d’autres facteurs non révélés. Dans nos résultats, 77,8%(7/9) des yeux avaient une PAS dans le quadrant supérieur ou inférieur, et 44,4%(4/9) avaient une PAS dans le quadrant supérieur. La documentation du TCPD plus court dans le quadrant supérieur, le site d’occlusion le plus fréquent, apporte un soutien supplémentaire à l’hypothèse selon laquelle le placement antérieur du processus ciliaire est un facteur prédisposant au développement de la PAS. Cependant, d’autres études seront nécessaires pour clarifier si d’autres facteurs tels que la gravité contribuent à la formation de la PAS.
Cette étude comporte certaines limites. Chez certains patients, les deux yeux ont été recrutés. Comme il s’agissait initialement d’une étude pilote, nous avons inclus les deux yeux du même patient. Contrairement aux PIO observées dans la population générale, une proportion élevée d’asymétrie des caractéristiques cliniques a été rapportée chez les patients atteints de glaucome à angle fermé.25 Néanmoins, il est toujours possible que l’inclusion des deux yeux d’un même patient ait pu influencer les résultats. Par conséquent, d’autres études portant sur un plus grand nombre de cas et n’incluant qu’un seul œil de chaque sujet sont nécessaires pour exclure la possibilité d’un biais de sélection. Une autre limite est que cette étude est une étude rétrospective transversale. Comme les paramètres angulaires de l’UBM avant la formation de la PAS ne sont pas disponibles, il n’est pas clair si le TCPD plus court a conduit à la formation de la PAS ou vice versa. La clarification de cette question attend une étude prospective longitudinale.
En conclusion, l’AOD500, le TIA et l’ARA, représentant une relation entre le maillage trabéculaire et l’iris, étaient généralement plus étroits dans les angles supérieurs et inférieurs dans les yeux PAS-positifs que dans les yeux PAS-négatifs, bien que les différences ne soient pas statistiquement significatives. Cependant, le TCPD était significativement plus petit dans le quadrant supérieur dans les yeux avec PAS que dans ceux sans PAS. Nous pensons que la distance plus courte entre le maillage trabéculaire et le corps ciliaire ou le placement antérieur du processus ciliaire peuvent jouer un rôle dans le développement de la PAS chez les personnes suspectes de glaucome à angle fermé.