Histoire du cas
Mademoiselle X, une jeune fille de 20 ans, 2ème dans l’ordre de naissance, étudiante en ingénierie vivant dans un foyer, et originaire d’un milieu urbain a été référée à notre service ambulatoire de psychiatrie depuis le service d’oto-rhino-laryngologie pour une évaluation et une prise en charge détaillées. L’exploration des antécédents a révélé qu’elle avait développé une peur constante d’avaler des aliments solides/semi-solides et des pilules au cours des 5 derniers mois après un incident d’étouffement qui s’est produit alors qu’elle prenait son dîner composé de « chappatis (pain) avec du curry de grammes noirs », qui font partie des aliments les plus couramment préparés dans notre pays. Avant l’incident, elle était stressée par des examens et des problèmes familiaux. Elle a déclaré que lors de l’incident d’étouffement, elle a soudainement eu l’impression que des particules de nourriture s’étaient coincées dans sa gorge. Elle a commencé à ressentir une sensation anormale qui n’a pas disparu en buvant de l’eau. Elle a ensuite commencé à avoir des pensées automatiques négatives, comme si elle allait mourir étouffée et que personne ne pourrait l’aider. Elle a fait une attaque de panique caractérisée par une anxiété sévère avec des palpitations, des sueurs, des difficultés à respirer et une agitation accompagnée d’un sentiment de malheur imminent.
Ses camarades de classe l’ont emmenée d’urgence au service des urgences d’un hôpital privé voisin dans les 15 à 20 minutes. Cependant, à son arrivée, son anxiété avait considérablement diminué et après un examen détaillé sans incident de sa gorge par le résident en otorhinolaryngologie, elle a été autorisée à sortir. Cependant, une fois arrivée à l’auberge, elle a eu la même impression que quelque chose était coincé dans sa gorge et a commencé à avoir le même degré d’anxiété. Incapable de dormir et ayant à nouveau la même sensation d’étouffement, elle a été réadmise dans le même hôpital mais aucune cause physiologique ou organique n’a été détectée. Bien que les médecins traitants l’aient conseillée à maintes reprises au sujet de sa peur déraisonnable, elle a continué à nourrir de l’anxiété. En l’espace d’une semaine, elle a commencé à avoir peur chaque fois qu’on lui donnait à manger et à penser qu’elle allait s’étouffer avec l’aliment, ce qui l’a rendue très anxieuse et lui a fait refuser de manger. Ses parents ont consulté plusieurs otorhinolaryngologistes mais aucune cause organique n’a pu être trouvée. Petit à petit, son état s’est aggravé. Elle a commencé à refuser les aliments solides ou semi-solides et a complètement changé de régime alimentaire pour se tourner vers les aliments liquides comme les jus de fruits et les soupes. Plus tard, elle a même commencé à douter que les jus de fruits puissent contenir des résidus fins (par exemple des graines, etc.) qui pourraient l’étouffer et a commencé à les éviter également. Elle examinait minutieusement chaque aliment avant de le manger, allant parfois jusqu’à utiliser un tamis pour vérifier la présence de résidus fins ou broyer les aliments. En raison de ce comportement, il y a eu des altercations répétées à la maison, entraînant des perturbations familiales importantes. Elle a refusé de retourner au collège ou de poursuivre ses études et était préoccupée par la peur d’avoir une crise d’angoisse si elle restait seule au foyer et d’être étouffée. Elle a perdu environ 7-8 kg en l’espace de deux mois. Elle était complètement préoccupée par sa peur d’avaler et ne se souciait pas de ses examens ni de ses problèmes familiaux pendant cette période. À cette époque, elle a également commencé à présenter des symptômes dépressifs tels qu’une tristesse persistante et envahissante, une anhédonie, un sentiment d’impuissance, des idées de dévalorisation, une faible estime de soi et une diminution du sommeil. Pour ces raisons, elle a d’abord consulté le service d’oto-rhino-laryngologie de notre centre et, après avoir écarté toute organicité (l’examen clinique et la déglutition barytée n’ont révélé aucune pathologie obstructive), elle nous a été adressée. Il n’y avait pas d’antécédents d’idées suicidaires, de délires ou d’hallucinations ou d’antécédents de peur d’un objet ou d’une situation spécifique. Aucun antécédent de préoccupation constante de l’image corporelle ou de problèmes liés au poids, ni d’épisode d’humeur antérieur n’a pu être mis en évidence. Les antécédents familiaux ont révélé une famille dysfonctionnelle dans laquelle le père était un alcoolique depuis l’enfance de la patiente qui abusait physiquement de sa mère sous l’effet de l’alcool. Sa mère semblait souffrir d’une maladie dépressive chronique et d’un trouble anxieux généralisé, mais elle n’a jamais reçu de conseils à ce sujet. Cependant, aucun antécédent d’abus physique/sexuel sur la patiente n’a été signalé.
Lors de l’examen de l’état mental, la patiente était alerte et orientée, avec une préoccupation constante de la peur excessive d’être étouffée si elle mangeait de la nourriture. L’intuition a été préservée, c’est-à-dire qu’elle a supposé que sa peur était irrationnelle, illogique et principalement psychologique et a accepté le traitement. Un diagnostic de phobie spécifique « phobie de l’étouffement » avec un épisode dépressif modéré comorbide a été envisagé. Elle a été mise sous Escitalopram 10 mg et benzodiazépines (Clonazepam 0.25 mg BD). L’évaluation de la personnalité à l’aide de l’International Personality Disorder Examination (IPDE) a révélé des traits du cluster B du type borderline émotionnellement instable. Après 2 semaines, ses symptômes suggérant une dépression se sont améliorés de près de 60 %, mais sa phobie de manger ou d’avaler de la nourriture est restée la même : elle allait jusqu’à broyer tous les comprimés et les prenait ensuite avec de l’eau. Elle a ensuite été prise en charge pour une thérapie comportementale avec son consentement. La hiérarchie des aliments qui provoquent l’anxiété a été établie avec l’unité subjective de détresse (UDS). En plus d’exercices de relaxation musculaire progressive et d’une psycho-éducation appropriée concernant la thérapie comportementale, des sessions bihebdomadaires ont été mises en place avec l’aliment ayant le moins de SUD. On lui demandait de manger l’aliment en présence du thérapeute et de faire face à son anxiété. Après une résistance initiale due à une anxiété excessive, elle a commencé à effectuer les séances telles que décrites. Après 10 séances, elle a pris confiance en elle et a commencé à faire des séances quotidiennes similaires à la maison. Le clonazépam a été arrêté une semaine après le début de la thérapie comportementale. Au total, 25 séances ont été suivies et, au bout de 3 mois, elle n’avait plus ou très peu d’anxiété en mangeant. Au cours des séances suivantes, les problèmes familiaux ont été abordés. Son père a été intégré au réseau de traitement et une thérapie familiale a été planifiée. Malgré la persistance de problèmes familiaux à la maison, il n’y a pas eu de récurrence des symptômes de la phobie de l’étouffement au suivi de 12 mois et, par la suite, l’Escitalopram a été arrêté.