Blastomycose cutanée primaire comme cause du syndrome de détresse respiratoire aiguë | Minions

Discussion

B. dermatitidis est un champignon pathogène qui peut affecter tout hôte mammifère. Il s’agit d’une mycose pulmonaire et cutanée courante rencontrée chez les personnes vivant dans les États du sud-est, près des bassins du Mississippi et de l’Ohio, ainsi que dans les États du Midwest et les provinces canadiennes bordant les Grands Lacs.1,2 L’infection par B. dermatitidis est connue sous le nom de maladie de Gilchrist, du nom du pathologiste de Johns Hopkins qui a été le premier à décrire la maladie en 1894. La maladie a également été appelée maladie de Chicago en raison des premiers rapports de cas provenant de cette région.15

En 1951, Schwarz et Baum ont souligné que la porte d’entrée chez l’homme est l’appareil respiratoire plutôt que la peau, comme on le croyait auparavant.19 Ils ont découvert que l’infection se produisait par inhalation de formes conidiennes aérosolisées de l’organisme, qui se développent dans les sols chauds et humides des zones boisées riches en débris organiques.4,20 Après inhalation, les conidies se transforment en levures qui, avec une paroi cellulaire épaisse, confèrent une résistance à la phagocytose permettant une croissance rapide, la formation de granulomes non caséeux et la progression vers une réaction inflammatoire intense permettant la dissémination. Les sites extrapulmonaires de la blastomycose comprennent la peau (20-40%), les os (10-25%), la prostate et les organes génito-urinaires (5-15%), et le système nerveux central (5%).3, 21-29

Depuis cette découverte historique, il est largement admis que la plupart des cas de blastomycose cutanée surviennent après une propagation hématogène à partir d’une infection pulmonaire primaire, même en l’absence de maladie pulmonaire manifeste.30 La plupart des cas d’infection cutanée secondaire n’ont pas de résultats pulmonaires associés sur la radiographie pulmonaire.31-33 La blastomycose cutanée primaire peut résulter d’un événement d’inoculation traumatique, mais la propagation systémique à partir de lésions cutanées se produit rarement.34

Il n’y a pas de lien commun établi entre les patients développant une infection par la blastomycose en ce qui concerne la maladie sous-jacente, l’immunosuppression, l’âge, le sexe, la profession ou d’autres facteurs. Cependant, dans de multiples études épidémiologiques, la majorité des patients atteints de blastomycose étaient des hommes immunocompétents.35 La prévalence masculine reflète probablement l’exposition professionnelle dans les travaux agricoles et le travail manuel dans les zones endémiques 15,23,36 De nombreux rapports ont été publiés sur des patients qui vivaient dans des zones endémiques et participaient souvent à des activités en plein air dans les bois. De nombreux cas dans la littérature attirent l’attention sur l’infection par la blastomycose chez les chasseurs et leurs chiens de chasse simultanément.37-39

La présentation clinique variée de la blastomycose va d’une infection subclinique asymptomatique à une infection disséminée plus sévère présentant une insuffisance respiratoire aiguë.40 Une évolution fulminante peut se présenter chez des hôtes immunocompétents et immunodéprimés. Les lésions cutanées sont la caractéristique la plus courante de la blastomycose extrapulmonaire, mais elles peuvent se manifester après un traumatisme cutané qui transmet le champignon à la peau. Chez un patient présentant une maladie cutanée et aucun signe de maladie pulmonaire, les concepts actuels supposent une infection pulmonaire sous-jacente ou une infection qui a pu se résoudre spontanément. L’immunité cellulaire est considérée comme le principal facteur de protection dans la prévention de la maladie progressive.41 Contrairement à d’autres champignons causant des mycoses systémiques, B. dermatitidis n’a été signalé comme important que chez un petit nombre de patients immunodéprimés, comme ceux atteints d’une infection par le VIH42,43.

Les manifestations cutanées de la blastomycose sont souvent très frappantes, c’est pourquoi les premiers cas ont été rapportés comme étant principalement dermatologiques.2,3 Les lésions sont plus fréquentes sur le visage, le cou et les extrémités et commencent par des papules, des pustules ou des nodules sous-cutanés. Les lésions typiques sont des plaques verruqueuses ou des ulcères cutanés, souvent avec un halo bleu violet distinctif qui peut suppurer et se drainer spontanément, formant des ulcères cutanés profonds. Les lésions peuvent facilement être confondues avec le pyoderma gangrenosum, le carcinome spinocellulaire et d’autres infections cutanées chroniques, comme la sporotrichose, la nocardiose, la mycobactériose atypique, la tularémie, l’anthrax ou la leishmaniose.22-24

Bien que la blastomycose cutanée soit le plus souvent secondaire à une dissémination, l’auto-inoculation a été documentée. Dans un article de Wilson et al,16 quatre cas ont été documentés – trois par des ponctions cutanées accidentelles lors d’autopsies et un chez un pathologiste qui travaillait avec des champignons et qui a noté par inadvertance un abcès indolent sur son poignet gauche qui, après évacuation, a persisté sous forme de papule avec un cratère central. La présence de B. dermatitidis a été mise en évidence par l’examen microscopique du pus prélevé sur la lésion primaire et a été retrouvée ultérieurement en culture. Tous les cas ont été traités par des soins locaux des plaies et aucun n’a entraîné une maladie disséminée.16,44

Gray et Baddour17 ont résumé les cas d’inoculation publiés et ont établi que l’examen physique des lésions ne permet pas de différencier l’inoculation cutanée primaire des lésions disséminées. Les lésions étaient non spécifiques et décrites de manière variable comme : verruqueuses, nodulaires, papulaires et chancreuses.17 Par ailleurs, Rutland et Horenstein ont suggéré que la blastomycose d’inoculation est souvent associée à une lympadénopathie douloureuse, à la formation d’indurations et de chancres et à une résolution spontanée – des caractéristiques cliniques qui peuvent aider à différencier l’inoculation primaire d’une dissémination asymptomatique45.

La blastomycose pulmonaire est moins souvent reconnue que la forme cutanée.46 Les patients peuvent présenter une pneumonie aiguë ou chronique avec fièvre, toux, perte de poids, sueurs nocturnes et hémoptysie qui ne répond pas aux antibiotiques empiriques. Les radiographies pulmonaires révèlent souvent des infiltrats interstitiels diffus sans cardiomégalie, des épanchements pleuraux et une redistribution vasculaire, bien qu’il soit souvent difficile de distinguer ces caractéristiques d’un œdème pulmonaire cardiogénique47. Dans moins de 10 % des cas, la blastomycose a une évolution fulminante se manifestant par des fièvres, des frissons et un essoufflement, qui peuvent évoluer vers un SDRA.6-9 Les patients ont souvent besoin d’une assistance ventilatoire quelques jours après leur admission.

Meyer et al6 ont rapporté le cas d’un homme de 57 ans qui s’est présenté avec une douleur et un gonflement du coude droit. Le deuxième jour d’hospitalisation, un grand nombre de formes de levure bourgeonnante à large base a été identifié sur un montage humide de sécrétions trachéales et un traitement par AmB a suivi. Une tachypnée et une hypoxémie sévères ont nécessité l’utilisation d’une assistance respiratoire mécanique pendant 50 jours. Le rétablissement du patient a été lent et compliqué, mais il a été renvoyé chez lui après 75 jours d’hospitalisation.6 De nombreuses études soulignent la mortalité extrêmement élevée du SDRA secondaire à la dissémination de la blastomycose.35,48

Le moyen le plus rapide de diagnostiquer une blastomycose est de mettre en évidence la levure bourgeonnante sur une préparation de KOH à 10 %, une coloration de Gomori, une coloration acide-Schiff périodique ou un frottis de Papanicolaou sur des échantillons de biopsies tissulaires, des aspirations trachéales, du liquide de lavage broncho-alvéolaire ou des expectorations15,22,49,50. B. dermatitidis se présente sous la forme de cellules sphériques simples ou bourgeonnantes, de 8 à 15 µm de diamètre, avec des parois cellulaires épaisses et des cellules filles presque aussi grandes que la cellule mère avant la séparation1,51 . Les préparations KOH doivent être suivies d’une analyse cytologique des tissus ou d’une culture fongique sur gélose Sabouraud dextrose à température ambiante.34 Cette dernière est la méthode de diagnostic la plus précise, bien que les résultats puissent prendre jusqu’à quatre semaines.46,49,52,53 De nombreux auteurs ont démontré que des rendements diagnostiques élevés peuvent être obtenus à partir de la culture de spécimens, quelle que soit la méthode de collecte.54,55 Bien que la levure bourgeonnante microscopique à large base soit souvent diagnostique, des cultures fongiques de biopsies cutanées doivent toujours être réalisées, en particulier lorsque la microscopie est négative ou non concluante. Les tests cutanés et le sérodiagnostic de la blastomycose ont actuellement un rôle très limité dans le diagnostic en raison d’une sensibilité et d’une spécificité médiocres dues à la réactivité croisée avec d’autres champignons.33,56,57 Dans deux grandes séries de blastomycose prouvée par culture, 85 à 100 % des patients avaient des tests cutanés à la blastomycine négatifs.3 Un test immunoenzymatique (EIA) récemment mis au point et utilisant un antigène de phase levure (antigène A) de B. dermatitidis s’est avéré plus sensible ; cependant, son utilisation est limitée en raison de sa faible disponibilité.49 Klein et al ont décrit la détection des anticorps par fixation du complément, immunodiffusion et EIA comme étant respectivement de 9 %, 28 % et 77 %.40 Ainsi, un résultat négatif ne doit pas exclure un diagnostic de blastomycose et un résultat positif nécessite un examen complémentaire par microscopie ou culture. Klein et Jones ont isolé une protéine de surface du champignon utile pour la détection des anticorps chez les patients dans un contexte de recherche.58

Dans les cas présentant des manifestations cutanées, une biopsie de la peau avec analyse histologique à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E) et coloration argentique peut révéler l’organisme59.-63 La biopsie cutanée montre des preuves histologiques de papillomatose, une prolifération vers le bas de l’épiderme avec des microabcès intra-épidermiques, et une réaction inflammatoire ou granulomateuse dans le derme.64,65 L’hyperplasie et l’acanthose peuvent suggérer d’autres diagnostics, à moins que l’on ne recherche des champignons avec des colorations spécifiques. Les modifications histologiques peuvent inciter à un diagnostic erroné de carcinome spinocellulaire ou de kératoacanthome.44

Divers antifongiques sont disponibles pour le traitement de la blastomycose. Avant que la thérapie antifongique ne soit disponible, le taux de mortalité chez les patients atteints de blastomycose disséminée était de 21 à 78 %.63-65 Cependant, les taux de mortalité ont chuté de manière significative après l’introduction de l’AmB en 1956.66-69 Des cas de patients atteints de blastomycose localisée qui se sont spontanément rétablis sans thérapie antifongique ont été signalés.4,70 Néanmoins, les antifongiques oraux sont devenus la norme de soins pour l’inoculation ou la blastomycose pulmonaire et l’AmB la norme de soins pour la maladie disséminée.

Il faut tenir compte de trois facteurs importants pour décider du traitement approprié pour un patient atteint de blastomycose : la présentation clinique et la gravité de la maladie, le statut immunitaire du patient et la toxicité de l’agent antifongique71. Chez l’hôte immunocompétent, la blastomycose aiguë peut être légère ou autolimitée et ne nécessiter un traitement que pour prévenir la dissémination extrapulmonaire. Les patients présentant une pneumonie sévère ou un SDRA, une infection disséminée, ou ceux qui sont immunodéprimés, nécessitent un traitement antifongique agressif. En 2007, un groupe d’infectiologues d’Amérique du Nord spécialisés dans la blastomycose s’est réuni pour élaborer des recommandations sur le traitement de la blastomycose en se fondant sur les résultats de plusieurs essais de traitement prospectifs et multicentriques d’agents antifongiques individuels (tableau 2).5

L’intraconazole est maintenant considéré comme l’agent de choix pour les blastomycoses nonblastomycose ne mettant pas la vie en danger avec le fluconazole, voriconazole, et posaconazole ayant un rôle chez des patients sélectionnés.49 En 1976, un essai clinique multicentrique de kétoconazole à faible dose (400 mg/jour) comparé à une forte dose (800 mg/jour) pendant six mois a rapporté des taux de guérison de 79 et 100 %, respectivement.72-76 Cependant, les taux de rechute étaient plus fréquents après le kétoconazole (10-14 %) par rapport à l’AmB (4 %). Ainsi, les patients traités par kétoconazole nécessitent un suivi clinique étroit d’un à deux ans après l’arrêt du traitement.52 Comparé au kétoconazole, l’itraconazole a une activité antifongique accrue et constitue le traitement de première ligne de la blastomycose non disséminée.41,77 Bradsher et al ont noté le succès d’une cohorte de 42 patients traités par l’itraconazole à la dose de 200 mg/jour.78 Des taux de guérison allant jusqu’à 90 % ont été rapportés après un traitement de six mois à la dose de 200-400 mg/jour d’itraconazole.77 La même thérapie est efficace pour la blastomycose pulmonaire primaire.

Pour la blastomycose disséminée, une dose totale d’AmB >1g a entraîné une guérison sans rechute chez 77 à 91% des patients, et une dose totale >2g a entraîné des taux de guérison de 97%.49,79,80 Bien qu’elles n’aient pas été étudiées dans le cadre d’essais contrôlés sur l’homme, l’expérience clinique suggère que les formulations lipidiques de l’AmB sont aussi efficaces que la formulation de désoxycholate et sont associées à une toxicité moindre.81-83 L’AmB est sans danger et tout aussi efficace chez les hôtes immunodéprimés et les femmes enceintes.

Le principal facteur limitant l’utilisation de ces médicaments pour le traitement de la blastomycose est la multiplicité des effets indésirables importants et des interactions médicamenteuses graves qu’ils présentent. L’AmB a été associé à un déclin de la fonction rénale menant à l’insuffisance rénale et à l’anémie, ainsi qu’à des toxicités liées à la perfusion comme la fièvre, la rigidité, la myalgie, les céphalées et l’anaphylaxie. Le kétoconazole entraîne des anomalies hormonales, des interactions médicamenteuses importantes, des arythmies potentiellement mortelles, des nausées et des vomissements, ainsi qu’une hépatite.2,84,85 L’itraconazole est généralement bien toléré, bien que les effets secondaires comprennent un œdème pédieux et une insuffisance cardiaque congestive, une hypokaliémie, une élévation des enzymes hépatiques, des interactions médicamenteuses et une torsade de pointes.73,86-88

Alors que les corticostéroïdes sont recommandés pour le traitement des infections pulmonaires sévères à Pneumocystis jirovecii et Histoplasma capsulatum, aucun consensus n’existe quant à leur rôle dans le traitement de la réponse inflammatoire de l’hôte observée dans la blastomycose pulmonaire. Lahm et al89 ont rapporté deux cas de blastomycose pulmonaire qui ont rapidement évolué vers un SDRA malgré un traitement par AmB à 1mg/kg/jour. Dans les deux cas, l’ajout de méthylprednisolone (60 mg IV toutes les 6 heures contre 250 mg IV toutes les 6 heures) a entraîné une amélioration clinique marquée au cours des 5 à 7 jours suivants. Les auteurs ont conclu que bien que l’utilisation systématique de stéroïdes dans 9. ARDS n’est pas recommandée, elle peut être initiée et montrer un bénéfice dans un sous-ensemble de patients qui présentent une réponse immunitaire exagérée. On pense qu’un syndrome d’hyperinflammation induit par la blastomycose 10. contribue à la détérioration clinique et à l’insuffisance respiratoire malgré un traitement adéquat avec une thérapie antifongique.89 Il n’y a actuellement aucune recommandation sur l’utilisation 11. des corticostéroïdes dans la mycose cutanée primaire.