Background
La rosacée est un trouble dermatologique chronique caractérisé par une variété de manifestations cliniques localisées au centre du visage. Quatre sous-types existent, notamment la rosacée érythémato-télangiectasique, papulopustulaire, phymateuse et oculaire. Les principales caractéristiques de la rosacée érythémato-télangiectasique sont des télangiectasies persistantes et une rougeur de la partie centrale du visage. La rosacée papulopustuleuse se caractérise par des papules et des pustules inflammatoires touchant la partie centrale du visage. Outre les papules et pustules inflammatoires caractéristiques de ce sous-type, les patients atteints de rosacée papulo-pustuleuse peuvent également présenter un érythème facial et des télangiectasies, typiques de la rosacée érythémato-télangiectasique. Le sous-type phymateux est caractérisé par un épaississement de la peau et des traits faciaux bulbeux. La rosacée oculaire, qui peut survenir en l’absence de manifestations cutanées, est le plus rare des sous-types et se manifeste par des symptômes oculaires tels que des rougeurs et des irritations. La rosacée est généralement observée chez les personnes présentant les types de peau 1 et 2 de Fitzpatrick ; bien que la maladie puisse être observée chez les personnes à la peau plus foncée, la prévalence est beaucoup plus faible. Les femmes de plus de 30 ans sont le plus souvent touchées, bien que la maladie puisse également se manifester dans des groupes d’âge plus jeunes et chez les hommes.4,5 De nombreuses personnes atteintes de rosacée ne reçoivent pas de traitement adéquat en raison d’un manque de sensibilisation, d’un mauvais diagnostic et de la non-conformité aux médicaments prescrits.6
La pathogenèse de la rosacée est mal comprise. Les facteurs contributifs peuvent inclure une anomalie immunitaire, une anomalie vasculaire, un dérèglement neurogène, la présence de micro-organismes cutanés, des dommages causés par les ultraviolets (UV) et un dysfonctionnement de la barrière cutanée. Une réponse immunitaire innée aberrante peut entraîner une inflammation chronique du visage et des anomalies vasculaires chez les patients atteints de rosacée, par le biais d’une production accrue de récepteurs 2 de type Toll et de métalloprotéinases matricielles, qui facilitent l’activation des cytokines et des peptides de la cathélicidine. Cette hypothèse est étayée par la preuve d’une expression de base accrue de la cathélicidine et de la kallikréine 5 (KLK5) chez les patients atteints de rosacée.4 Deux sous-familles de la famille des canaux cationiques à potentiel de récepteur transitoire – les récepteurs vanilloïdes et ankyrin – présentent une activité chez les patients atteints de rosacée. Lorsqu’ils sont activés par certains des déclencheurs communément identifiés chez les patients atteints de rosacée, notamment la chaleur, la capsaïcine et les états inflammatoires, ces récepteurs servent de médiateurs aux processus de signalisation sensorielle et inflammatoire qui se manifestent par des bouffées vasomotrices et des brûlures associées à la rosacée.4 La rosacée papulopustuleuse est un processus médié par les cellules T-helper de type 1 avec la participation des macrophages et des mastocytes. La régulation à la hausse de l’ARN messager de l’interleukine (IL)-8 entraîne le recrutement de neutrophiles qui se manifestent cliniquement par des pustules inflammatoires.7
La présence de micro-organismes cutanés a été suggérée comme un facteur provoquant l’inflammation cutanée. Chez 35 à 50 % des patients atteints de rosacée, la charge en acariens Demodex folliculorum est significativement augmentée au niveau du site de la maladie.3 Cependant, cette association est controversée car les individus non affectés peuvent également être colonisés par des acariens Demodex.8 Chez les patients atteints de rosacée papulo-pustuleuse, la densité de Demodex tend à être supérieure à celle des patients témoins à la peau saine. L’acarien provoque une rupture de la barrière cutanée en érodant l’épithélium. Cela conduit à une hypersensibilité cutanée qui est réversible lorsque la densité de Demodex est réduite par des agents pharmacologiques. Les caractéristiques de la biopsie chez un patient colonisé par Demodex tendent à inclure un infiltrat lymphocytaire dense autour du follicule. C’est cette réponse inflammatoire qui facilite la capacité de l’acarien à traverser l’épiderme et à détruire l’unité pilo-sébacée. En fin de compte, cette brèche stimule une réponse immunitaire exagérée qui induit les papules et les pustules caractéristiques de la rosacée papulopustuleuse.9
Staphylococcus epidermidis, Helicobacter pylori et Bacillus oleronius peuvent jouer un rôle dans le développement et la persistance de la maladie. Le S. epidermidis non hémolytique fait partie de la flore cutanée normale. Cependant, chez les patients atteints de rosacée papulopustuleuse, les isolats se sont avérés être bêta-hémolytiques et donc plus susceptibles de produire des facteurs de virulence qui stimulent le système immunitaire.10 La question de savoir si la prévalence de la séropositivité à H. pylori est plus élevée chez les patients atteints de rosacée est controversée.11-13B. oleronius, qui a été isolé à partir d’un acarien Demodex chez un individu atteint de rosacée papulopustuleuse, s’avère être sensible aux antibiotiques couramment utilisés pour traiter la rosacée. Cette découverte pourrait suggérer un rôle de cette bactérie dans la pathogenèse de la rosacée.14 La distribution de la rosacée dans les zones exposées au soleil et l’exacerbation signalée de la maladie avec l’exposition au soleil ont inspiré la théorie selon laquelle le rayonnement ultraviolet pourrait également être un facteur contributif. Le rayonnement ultraviolet augmente les espèces réactives de l’oxygène qui, à leur tour, stimulent les cytokines inflammatoires telles que le KLK 5 et la cathélicidine.4 Les patients atteints des sous-types de rosacée érythémato-télangiectasique et papulopustulaire présentent une perte d’eau transépidermique accrue et une réactivité accrue au test de piqûre à l’acide lactique, ce qui démontre une altération de la fonction de barrière cutanée.15
Les médicaments oraux, les médicaments topiques et les traitements à base de lumière sont utiles dans le traitement de la rosacée. Les antibiotiques oraux ayant une activité anti-inflammatoire, notamment la doxycycline, la tétracycline et la minocycline, ont eu une utilité considérable dans le domaine du traitement de la rosacée. Chacun de ces médicaments a une activité antimicrobienne dépendante de la dose et de la concentration ; cependant, l’activité anti-inflammatoire de ces médicaments se produit à des doses plus faibles que celles requises pour l’effet antibactérien. Ceci est avantageux car le bénéfice thérapeutique de ces tétracyclines à dose sub-antimicrobienne dans le traitement de la rosacée, une affection cutanée inflammatoire, peut être obtenu sans risque de favoriser l’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques.16 L’isotrétinoïne peut également être utilisée hors indication et à faible dose pour traiter la rosacée.
Les traitements topiques de la rosacée comprennent le métronidazole, l’acide azélaïque, le sulfacétamide de sodium, l’érythromycine, l’oxymétazoline, les inhibiteurs de la calcineurine comme le pimécrolimus et le tacrolimus, la perméthrine, le crotamiton et l’ivermectine. Le métronidazole réduit les espèces réactives de l’oxygène et diminue les lésions tissulaires oxydatives en inhibant les cytokines générées par les neutrophiles. Il a également des effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs qui peuvent contribuer à son efficacité dans le traitement de la rosacée. Les patients atteints de rosacée papulo-pustuleuse traités par le métronidazole présentaient une diminution du nombre moyen de papules et de pustules.17 Le gel de métronidazole est associé à des effets secondaires minimes, notamment un léger inconfort au site d’application, mais il est généralement bien toléré et efficace dans le traitement de la rosacée modérée à sévère.18-L’utilisation uniquotidienne de la crème de métronidazole à 0,75 % ou à 1 % est efficace et bien tolérée chez les patients atteints de rosacée modérée à grave.21 La crème de métronidazole à 1 % une fois par jour a entraîné une réduction significativement plus importante du nombre de lésions que le véhicule témoin une fois par jour dès la quatrième semaine de l’étude. Les différences significatives entre la crème de métronidazole 1 % BID et le véhicule témoin BID n’ont pas été observées avant la semaine 10 de l’étude.22 L’acide azélaïque réduit les espèces réactives de l’oxygène, KLK5 et la cathélicidine, inhibe la survie microbienne et module la différenciation épidermique. L’acide azélaïque inhibe le KLK5 dans les kératinocytes, et l’application sur la peau du dos des souris a supprimé l’ARNm du KLK, le gène du peptide antimicrobien de la cathélicidine (CAMP) et l’ARNm du récepteur 2 de type péage. Des patients atteints de rosacée traités par de l’acide azélaïque en gel à 15 % BID pendant 16 semaines ont présenté une diminution de l’ARNm CAMP dans la couche cornée à 4 semaines et une diminution progressive de l’expression de KLK 5.23 Ces résultats peuvent suggérer un nouveau mécanisme pour l’activité de l’acide azélaïque. Ces résultats pourraient suggérer un nouveau mécanisme pour l’activité de l’acide azélaïque. Cependant, il ne s’agissait pas d’une étude contrôlée et les changements observés pourraient donc être dus à la variabilité de la maladie. L’utilisation biquotidienne du gel d’acide azélaïque à 15 % est bien tolérée, sûre et efficace dans le traitement de la rosacée papulopustuleuse, mais l’application uniquotidienne est économique et comparativement aussi sûre et efficace.24,25 Diverses formulations d’acide azélaïque d’efficacité comparable sont disponibles et offrent aux patients des options de véhicules médicamenteux.26 Le traitement combiné avec la doxycycline orale 100 mg BID et le gel d’acide azélaïque à 15 % BID a permis d’obtenir une réduction de >75 % du nombre de lésions inflammatoires chez la majorité des sujets de l’étude. Le maintien ultérieur de la rémission avec le gel d’acide azélaïque 15 % BID seul a été couronné de succès chez 75 % des sujets.27 On pense que le sulfacétamide sodique obtient son bénéfice thérapeutique par la réduction de l’inflammation. Les thérapies non pharmacologiques et les produits cosméceutiques jouent également un rôle dans le traitement de la rosacée. La peau affectée par la rosacée a tendance à présenter une perte d’eau transépidermique accrue. Ainsi, les agents qui visent à reconstituer l’humidité de l’épiderme sont bénéfiques. Les écrans solaires diminuent indirectement les espèces réactives de l’oxygène qui ont été indiquées comme un facteur étiologique chez les personnes atteintes de rosacée.5,28,29
Les agents antiparasitaires topiques comme la crème d’ivermectine 1% ont un bénéfice thérapeutique très probablement dû à leur activité contre les acariens Demodex. L’ivermectine est une lactone macrocyclique ayant une activité à large spectre contre de multiples organismes parasites, notamment l’onchocercose, la strongyloïdose, la pédiculose et la gale. De même, l’ivermectine éradique les acariens Demodex qui résident dans les unités pilo-sébacées des patients atteints de rosacée papulo-pustuleuse. Les effets anti-inflammatoires de l’ivermectine sont obtenus en diminuant la phagocytose et la chimiotaxie des neutrophiles, en inhibant les cytokines inflammatoires telles que l’IL-1b et le TNF-alpha, et en régulant à la hausse la cytokine anti-inflammatoire IL-10.2,3 On suppose que ce sont les mécanismes par lesquels l’ivermectine exerce son effet thérapeutique chez les patients atteints de rosacée. L’ivermectine est métabolisée par voie hépatique par le CYP3A4 et a une demi-vie d’élimination d’environ 6,5 jours. La concentration sérique maximale est atteinte environ 10 heures après l’application. L’ivermectine est classée dans la catégorie C pour la grossesse, mais des effets tératogènes impliquant le médicament ont été observés dans la reproduction animale après l’administration de la formulation orale du médicament. L’absorption systémique du médicament est significativement plus faible lors de l’utilisation de la formulation topique selon les instructions.30