Bien que les antibiotiques soient le meilleur traitement initial, une intervention chirurgicale est justifiée lorsqu’un enfant présente :
- une déficience visuelle, une ophtalmoplégie complète ou un abcès bien défini à la présentation, ou
- aucune amélioration clinique clairement apparente au bout de 24 heures (force de recommandation : C, basée sur des études de séries de cas orientées vers les patients).
Cibler la thérapie antimicrobienne vers les pathogènes communs associés aux facteurs prédisposants de la cellulite orbitaire, tels que la sinusite – et prêter attention aux schémas de résistance locaux (force de recommandation : C, basée sur des séries de cas orientées vers les patients).
Facteurs de risque rares mais sérieux
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
L’incidence de la cellulite périorbitaire liée à Haemophilus influenzae semble avoir chuté avec l’arrivée du vaccin Hib. Et bien qu’aucune donnée nationale n’ait été publiée, des séries de cas confirment mon observation clinique selon laquelle l’incidence globale de la cellulite périorbitaire a également chuté.
L’arrivée du vaccin pneumococcique heptavalent pourrait contribuer davantage à sa rareté bienvenue. Il faut tenir compte de cette bactériologie changeante – conjointement avec les schémas de résistance locaux – lorsqu’on envisage la couverture antibiotique.
Lorsque je suis confronté au rare cas de cellulite périorbitaire, je tiens toujours compte des facteurs de risque qui peuvent modifier ma prise en charge, comme le statut vaccinal et l’asplénie. De plus, la méningite étant une complication rare mais grave, je garde également à l’esprit les facteurs de risque de méningite, tels que l’immunosuppression, un traumatisme coïncident ou une mauvaise réponse au traitement médical initial.
Enfin, toute question d’atteinte orbitaire doit inciter à consulter en urgence.
Résumé des preuves
La cellulite orbitaire est une infection grave des tissus mous de l’enfance dont les étiologies sont très différentes.
- La cellulite périorbitaire (ou préseptale) est synonyme de cellulite orbitaire de stade I, dans laquelle on observe une induration, un érythème, une chaleur et une sensibilité des tissus mous périorbitaires, généralement secondaires à une inoculation externe, mais l’inflammation ne s’étend pas à l’orbite osseuse.
- Les cellulites orbitaires de stades II, III et IV sont des infections progressivement plus invasives qui proviennent généralement des sinus ; elles peuvent toucher la zone rétro-orbitaire. Ces stades de cellulite orbitaire peuvent provoquer une proptose, une baisse de l’acuité visuelle ou apparaître sous forme d’abcès à la tomodensitométrie1,2.
Traitement par étapes
De nombreuses études rétrospectives sur la cellulite orbitaire de stade II-IV avec relativement peu de sujets et de petites séries de cas prospectives ont été publiées avec des thèmes communs pour les recommandations de gestion :
- antibiotiques intraveineux précoces (probablement pour un patient hospitalisé), et
- implication des spécialistes en oto-rhino-laryngologie et en ophtalmologie.
Aucun essai tête-à-tête n’a été réalisé pour évaluer l’efficacité de régimes antimicrobiens spécifiques.
Antibiotiques oraux. Traiter d’abord la cellulite orbitaire de stade I avec des antibiotiques oraux.
Antibiotiques intraveineux. Modifiez le traitement en antibiotiques intraveineux lorsqu’il n’y a pas d’amélioration dans les 24 heures ou si vous découvrez une caractéristique de cellulite orbitaire plus sévère.
La prise en charge médicale de la cellulite orbitaire de stade II-IV avec des antibiotiques intraveineux est la norme de soins actuelle jusqu’à ce qu’il soit clair que l’un des éléments suivants est présent :
- pas d’amélioration au bout de 24 à 48 heures
- déficience visuelle
- océphalogramme complet, ou
- abcès périostique bien défini.1,2
Chirurgie. Pour les cas réfractaires, une décompression chirurgicale sera probablement nécessaire.
Les preuves. Une petite série de cas (n=9) a trouvé 21 enfants admis à l’hôpital pour une cellulite préseptale, dont 4 ont été diagnostiqués plus tard avec une cellulite orbitaire. Il y avait un total de 9 cas de cellulite orbitaire ; cependant, seulement 1 a nécessité une prise en charge chirurgicale de la cellulite orbitaire.3 Dans une étude prospective pour évaluer la prise en charge médicale (n=23), 87% des patients ont répondu aux antibiotiques intraveineux.4 Aucune différence statistiquement significative à long terme dans les abcès sous-périostés (comme complication de la cellulite orbitaire) n’a été trouvée dans une autre étude rétrospective comparant la prise en charge médicale à la prise en charge chirurgicale.5
Cibler les agents pathogènes probables
Diriger le traitement antimicrobien vers les agents pathogènes courants pour les sources probables d’infection, en prêtant attention aux schémas de résistance locaux et aux agents pathogènes habituellement associés à la sinusite (TABLEAU).1,2,6-8
Une série de cas rétrospective de 94 patients de tous âges en Chine a impliqué Staphylococcus aureus et des espèces streptococciques sur la base de cultures prélevées dans la purulence oculaire et les abcès6. Une autre série de cas rétrospective de Vanderbilt (n=80) a trouvé que les streptocoques étaient la cause la plus fréquente, sur la base de cultures de sang et de plaies à l’époque de la vaccination Hib ; cependant, seules 12 plaies ont renvoyé des cultures positives7.
TABLE
Choisir un antibiotique en fonction de la cause et de l’agent pathogène probable1,2,6-8
| ÉVÉNEMENT ANTÉRIEUR | PATHOGÈNES PROBABLES | MEILLEURS MÉDICAMENTS |
|---|---|---|
| Sinusite aiguë | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Pénicillinase-pénicillinase |
| Traumatisme | Staphylococcus aureus Groupe A β-hernolytique Préoccupation croissante pour le S aureus résistant à la méthicilline |
Pénicillines résistantes à la pénicillinase Céphalosporines de première génération Considérer les médicaments appropriés pour le S aureus résistant à la méthicilline-.S aureus résistant à la méticilline |
| Sinusite chronique | Anaérobies | Métronidazole Clindamycine |
.