« Comment recouvrir le site donneur ? ». C’est une question qui revient toujours lorsque je parle de la technique de greffe par punch que nous pratiquons dans notre clinique. Et c’est une question essentielle, car nous devons optimiser les soins de cette nouvelle plaie que nous avons générée afin d’en guérir une autre. Nos priorités sont d’éviter la douleur, de contrôler le saignement, l’exsudat et de favoriser une épithélialisation complète et rapide.
L’idée d’écrire ce billet m’est venue en lisant une revue récente des pansements utilisés dans le site donneur.1
Avant de poursuivre, pour rappel, le type de greffe de peau d’épaisseur partielle le plus répandu est la greffe en filet obtenue avec dermatome. Cependant, dans notre pratique, où nous traitons principalement des plaies de jambe, nous utilisons la greffe par punch (Voir post : » Types de greffes pour couvrir les plaies chroniques : laquelle choisir ? « ). Les greffons peuvent être obtenus à l’aide d’un poinçon, d’une lame de bistouri ou d’une curette.
Les saignements dans les trois cas seront ponctuels car nous atteignons le derme papillaire (voir post : « Différences entre les greffes épidermiques et les punch-grafts dermo-épidermiques »). La présence de multiples terminaisons nerveuses libres dans la jonction dermo-épidermique, qui sont exposées ou endommagées après l’obtention de la greffe de peau mince, explique la douleur dans le site donneur.
Malgré les différentes techniques d’obtention de greffes de peau mince d’épaisseur fractionnée, les recommandations de prise en charge du site donneur sont valables pour toutes.
Puisqu’il n’y a pas de consensus et que, selon la clinique des plaies, le protocole de soins du site donneur peut varier, voyons d’abord ce que disent les études. Plus tard, je vous dirai ce que nous faisons dans notre clinique des plaies.
Revenons à la revue1 qui a été conçue pour répondre à la question intéressante : quel pansement est le plus efficace pour réduire la douleur et accélérer la guérison du site donneur de greffe ? Trente-cinq articles (des essais cliniques aux séries de cas) ont été inclus dans la revue. Toutes les études ont utilisé des échelles de douleur, mais le type d’échelle et le moment de la mesure étaient très variables. Aucune des études ne détaillait les médicaments analgésiques utilisés, une variable essentielle dans ce type d’études. La définition de la guérison complète variait également selon les études. Pour en revenir à la question objective de l’examen, et en tenant compte des limites de l’étude pour établir des comparaisons, aucun pansement n’a démontré sa supériorité. Cependant, des conclusions intéressantes peuvent être tirées de cette revue :
- La plupart des articles comparant la cicatrisation à sec avec l’utilisation de pansements conçus pour maintenir un environnement humide dans le lit de la plaie, trouvent un meilleur contrôle de la douleur et une cicatrisation plus rapide dans le second groupe.
- Bien qu’un pansement puisse fournir une réduction de la douleur plus élevée dans les premiers jours après la procédure, son pouvoir d’absorption et la fréquence conséquente des changements de pansement nécessaires jusqu’à l’épithélialisation complète doivent être pris en compte. Par exemple, un essai clinique2 comparant le film de polyuréthane à l’alginate souligne que, bien que le premier présente un effet analgésique initial plus important, le pouvoir hémostatique et la gestion des exsudats avec moins de changements de pansement font de l’alginate une alternative intéressante, même s’il n’y a pas de différences significatives dans le temps jusqu’à l’épithélialisation complète (21,9 jours dans le groupe film de polyuréthane contre 18,8 dans le groupe alginate).
- Le pansement secondaire est également important pour réguler le microenvironnement de la plaie et n’est généralement pas détaillé dans les études.
- Au fur et à mesure de l’évolution du processus de cicatrisation, il serait intéressant de changer le type de pansement, en fonction des besoins de la plaie et du patient, en donnant toujours la priorité au confort.
« Une épithélialisation rapide et un contrôle de la douleur » devraient être notre objectif avec le site donneur. Avant de me concentrer sur notre expérience, je vais commenter une stratégie très intéressante qui vient d’être publiée : hacher les restes de la greffe laminaire en très petits fragments (les plaies sont irrégulières et il y a généralement un excès de tissu de la greffe), les répandre uniformément sur toute la surface du site donneur, avant de le recouvrir d’un pansement d’alginate de calcium.3 Les auteurs présentent un essai clinique incluant 96 patients. Une réduction moyenne de 4 jours a été constatée jusqu’à l’épithélialisation complète (9,1 jours dans le groupe traité et 13,1 jours dans le groupe témoin), quelle que soit la taille du site donneur. Le bénéfice de l’épithélialisation peut être associé aux kératinocytes, aux facteurs de croissance et autres cytokines libérés sur le lit de la plaie. En fait, c’est ce comportement qui pourrait également être à l’origine des greffons perforés dont on observe qu’ils accélèrent la cicatrisation malgré l’absence de prise de greffe appropriée dans le lit de la plaie. Sans aucun doute, l’excellente proposition de ces auteurs est un moyen très efficace de ne pas gaspiller les tissus !
Et maintenant, bienvenue dans notre clinique des plaies ! Voici la table d’opération avec le matériel nécessaire pour obtenir les greffons (dans ce cas avec une lame de scalpel) et couvrir le site donneur. Nous utilisons un pansement d’alginate de calcium comme pansement primaire (que nous appliquons généralement en plusieurs couches) et une gaze avec adhésif comme pansement secondaire. Nous essayons toujours de placer les pansements sous pression locale.
Parfois, lors des premiers changements de pansement, que nous essayons toujours d’espacer au maximum, les patients réfèrent un prurit au niveau du site donneur. Lorsque le pansement d’alginate est retiré, toujours avec précaution (s’il est collé nous l’humidifions pour obtenir un décollement atraumatique), nous pouvons trouver un érythème vif et un œdème limité au site donneur.
Cette réaction inflammatoire est gérée en augmentant la fréquence des changements de pansement et en appliquant une crème topique de corticostéroïdes. Si cette réaction survient tôt et que le lit de la plaie est exsudatif et nécessite encore une couverture d’alginate, à chaque changement de pansement, nous appliquons des gazes imbibées d’une solution de corticostéroïdes, et les laissons sur le lit de la plaie pendant quelques minutes. Lorsque la majorité des plaies sont en phase finale de croûte, le patient peut appliquer une crème corticoïde de puissance modérée la nuit pendant 5 à 7 jours, sans avoir besoin de couvrir le pansement.
De manière préventive, puisque son apparition est plus fréquente lorsque nous réalisons des greffes sur de grandes surfaces ou si le patient a présenté cette réaction lors d’interventions précédentes, nous appliquons des gazes imbibées de la solution corticoïde immédiatement après avoir obtenu les greffes.
S’il n’y a plus de saignement et que les plaies sont couvertes de croûtes, il existe différentes options pour accélérer l’épithélialisation et réduire l’inconfort de la zone. L’une d’entre elles consiste à appliquer des crèmes réparatrices à base d’acide hyaluronique (voir le post « Raisons du boom de l’acide hyaluronique dans la cicatrisation des plaies »), de zinc (voir le post « Pourquoi nous utilisons le zinc topique dans les plaies et la peau périlésionnelle ») ou d’autres principes actifs pro-cicatrisants et anti-inflammatoires jusqu’à l’épithélialisation complète (normalement en 2-3 semaines), moment auquel le patient commencerait à appliquer sa crème émolliente habituelle.
Voici un exemple de l’aspect clinique typique du site donneur le jour de l’intervention, à 2 semaines, 3 et 6 mois plus tard. La cicatrice n’est généralement pas palpable et sa coloration finale dépend du phototype, de l’âge du patient et de la durée du processus inflammatoire jusqu’à la cicatrisation (plus elle est courte, meilleurs sont les résultats esthétiques).
En de nombreuses occasions, nous greffons des lits de plaie qui ne sont pas optimaux, de sorte que nous pouvons avoir besoin de répéter la procédure plusieurs fois. Ce n’est pas un problème pour les patients, car le punch grafting est une technique très bien acceptée et tolérée, que nous réalisons en salle de consultation. Voici un exemple de site donneur sur lequel des greffons viennent d’être prélevés, adjacent à une zone cicatricielle où l’intervention avait été réalisée quelques mois auparavant.
C’est notre expérience. Quelle couverture du site donneur préférez-vous ?
1. Brown JE, Holloway SL. Un examen fondé sur des preuves des pansements pour site donneur de greffe de peau d’épaisseur variable. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Gestion des sites donneurs de greffe de peau d’épaisseur variable : un essai contrôlé randomisé de l’alginate de calcium par rapport à un pansement de film de polyuréthane. Dermatologie. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Greffe de peau hachée pour promouvoir l’épithélialisation du site donneur après une greffe de peau d’épaisseur variable. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.