Quels sont les critères endoscopiques pour diagnostiquer une métaplasie colonnaire ?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Un œsophage à revêtement colonnaire se développe lorsque la muqueuse squameuse endommagée dans l’œsophage distal est remplacée par une muqueuse colonnaire métaplasique . Habituellement, le reflux gastro-œsophagien est le facteur qui blesse la muqueuse squameuse.
Presumément, la muqueuse colonnaire se développe souvent dans toute son ampleur en peu de temps, généralement plusieurs années avant que l’anomalie ne soit découverte. Selon toute probabilité, le processus de métaplasie colonnaire ne progresse pas substantiellement dans le temps après l’épisode lésionnel initial .
Définition de la métaplasie colonnaire œsophagienne ou œsophage de Barrett
La muqueuse métaplasique colonnaire œsophagienne est constituée d’un ou de toute combinaison de trois types d’épithéliums colonnaires : 1) l’épithélium de type fundic gastrique, caractérisé par des cellules à mucus de surface et des cellules pariétales et chefs adjacentes ; 2) l’épithélium de type jonctionnel, avec des cellules sécrétrices de mucus similaires à l’épithélium cardiaque normal ; et 3) l’épithélium colonnaire spécialisé, qui est une variante de la métaplasie intestinale incomplète . C’est ce dernier épithélium spécialisé qui semble associé au développement de la dysplasie et du carcinome. C’est pourquoi on a de plus en plus tendance à considérer la présence d’un épithélium spécialisé comme le seul critère de diagnostic de l’œsophage de Barrett. En pratique, seule l’histologie permet d’identifier la
métaplasie spécialisée. Comme sa distribution peut être parcellaire, il est recommandé de réaliser des biopsies tous les 2 cm dans tous les quadrants du segment columnaire.
La muqueuse colonnaire est probablement dérivée soit des glandes sous-muqueuses de l’œsophage, soit du cardia gastrique ou peut-être de cellules souches pluripotentes résiduelles situées dans la zone basale de l’épithélium pavimenteux.
La définition de la métaplasie colonnaire œsophagienne, ou œsophage de Barrett, est quelque peu controversée. Le diagnostic endoscopique peut être problématique en partie à cause des difficultés à localiser avec précision la jonction oesophagogastrique. En théorie, la jonction muqueuse pavimento-cylindrique, ou ligne Z, ou ora serrata, devrait coïncider avec la jonction oesophagogastrique au niveau du bord inférieur du sphincter oesophagien inférieur. La jonction oesophagogastrique est identifiée par endoscopie comme l’extension proximale des plis gastriques. Cependant, même chez les individus normaux, les 2 à 3 cm distaux de l’œsophage peuvent être tapissés, en totalité ou en partie, d’épithélium cylindrique. Par conséquent, la plupart des auteurs estiment que la métaplasie colonnaire ne doit être diagnostiquée que lorsque la jonction muqueuse pavimento-cylindrique est située à plus de 2 à 3 cm de l’extrémité proximale des plis gastriques, quel que soit le sous-type d’épithélium présent. De toute évidence, il convient de se demander ce qui constitue ce que l’on appelle un « segment court de l’œsophage de Barrett », constitué de courtes langues ou plaques de muqueuse cylindrique dans le segment très distal. Lorsque cet épithélium cylindrique limité est de type « distinctif », ou « spécialisé », ou « intestinal », le diagnostic de métaplasie cylindrique œsophagienne est également approprié.
Si l’on utilise comme définition : la présence d’un épithélium cylindrique « spécialisé » contenant des cellules en gobelet, etc. au lieu de la définition de la présence de plus de 3 cm d’épithélium colonnaire, alors les taux de prévalence sont légèrement plus élevés en raison de l’inclusion de patients présentant de courts segments de métaplasie colonnaire.
La métaplasie colonnaire est facilement reconnaissable à l’endoscopie, la muqueuse colonnaire rose saumon contrastant fortement avec l’épithélium pavimenteux œsophagien plus pâle. Le bord supérieur peut être bien défini, régulier ou irrégulier, avec de nombreux îlots minuscules de muqueuse malpighienne restante dispersés. Comme la marge supérieure est souvent très irrégulière, la mesure de sa longueur peut être difficile et il n’existe pas de points de mesure généralement reconnus. Les marges proximales des plis gastriques constituent le seul repère endoscopique fiable pour identifier la jonction de la paroi musculaire de l’œsophage et de l’estomac .
L’étendue proximale des plis gastriques doit servir de repère anatomique fixe reproductible dont la distance par rapport aux incisives ne doit pas varier d’une endoscopie à l’autre. La jonction muqueuse squamocylindrique est normalement située à moins de 2 cm de l’étendue proximale des plis gastriques.
Apparition de la zone de transition muqueuse squamocylindrique déplacée
La jonction muqueuse squamocylindrique est facilement visible en raison du contraste entre la muqueuse squameuse blanc nacré ou rosâtre et la muqueuse colonnaire plus rouge. La jonction muqueuse peut être relativement droite, mais le plus souvent la jonction est plutôt irrégulière avec des langues ou des doigts ou des extensions en forme de flamme. Souvent
de petites plaques de muqueuse pavimenteuse sont dispersées autour de la jonction pavimento-cylindrique, ce que l’on appelle le « type île » . On dit qu’une ligne plutôt droite se produit plus souvent dans la métaplasie congénitale, tandis que le type d’île est plus fréquent dans la métaplasie induite par le reflux.
Apparence endoscopique de la muqueuse colonnaire
Pour l’endoscopiste astucieux, il peut être facilement évident que l’apparence de la muqueuse à la jonction œsophagogastrique diffère de la muqueuse couvrant la hernie hiatale gastrique. Il y a un degré différent de brillance, et généralement un degré légèrement mineur de coloration rosée.
L’épithélium colonnaire a typiquement une surface veloutée et un aspect rose saumon. Il n’est pas rare que de minuscules plaques restantes de muqueuse squameuse indiquent le niveau de la jonction muqueuse squamo-cylindrique d’origine. L’épithélium cylindrique métaplasique est généralement facilement reconnaissable par endoscopie, son aspect velouté rose saumon contrastant avec la muqueuse pavimenteuse blanchâtre nacrée. Occasionnellement, l’aspect du segment colonnaire peut cependant être très variable. Parfois, la muqueuse est complètement lisse et luisante. Parfois, on observe des irrégularités de couleur, avec des plaques d’érythème et des zones de cicatrices blanches. Un érythème ponctué et une apparence quelque peu réticulée ou piquée peuvent également être visibles, ressemblant à l’apparence du corps muqueux de l’estomac. Parfois, l’aspect ressemble à celui d’une gastrite atrophique, le réseau vasculaire étant visible à travers la couche muqueuse transparente. Parfois, on observe une accentuation manifeste du réseau vasculaire, en particulier au niveau de la jonction gastro-œsophagienne d’origine. Chez d’autres patients, le relief muqueux est légèrement irrégulier, finement nodulaire et d’aspect presque « mammillaire ».
Les ulcérations ne sont pas rares au sein du segment à revêtement colonnaire. Souvent, les ulcères sont plutôt superficiels et d’aspect blanchâtre. Les ulcères de Barrett peuvent être uniques ou multiples. Parfois, il y a des signes d’ulcération étendue. Le plus souvent, les ulcères de Barrett sont présents dans la partie distale du segment colonnaire. Les complications des ulcères de Barrett sont les saignements et, rarement, la perforation. Il n’est pas rare d’observer des zones de lignes de cicatrisation linéaires ou entrelacées à l’intérieur du segment de Barrett, représentant vraisemblablement une cicatrisation consécutive à une ulcération antérieure.
Marques finales
L’endoscopie et les biopsies multiples sont d’une importance vitale pour le diagnostic de la métaplasie colonnaire œsophagienne. La découverte sans équivoque de l’étendue proximale des plis gastriques et de la jonction muqueuse squamocylindrique déplacée sont des éléments essentiels pour un diagnostic correct. La métaplasie colonnaire de segment court nécessite la démonstration histologique d’un épithélium colonnaire de type « spécialisé » ou « intestinal ».
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