Comment définissons-nous l’ischémie myocardique ? C’est une question importante pour les cliniciens et une question qui, bien que conceptuellement simple, peut être difficile à évaluer en pratique. Dans cet article, nous décrivons les différentes méthodes d’imagerie disponibles en cardiologie pour quantifier l’ischémie myocardique. Les évaluations anatomiques de l’ischémie, telles que l’angiographie, bien qu’elles constituent la « référence », ont des limites. Si certaines de ces limites peuvent être atténuées par des mesures invasives de la réserve fractionnelle de flux ou par l’échographie intravasculaire, ces outils ont leurs propres faiblesses. L’évaluation métabolique non invasive, telle que la mesure du métabolisme du glucose et des acides gras, est fiable pour identifier le myocarde ischémique, en hibernation ou étourdi, mais peut être difficile à utiliser en clinique. L’évaluation physiologique non invasive à l’aide d’agents de perfusion myocardique avec l’imagerie par tomographie par émission de photons uniques et la tomographie par émission de positons (TEP) avec la mesure du flux myocardique absolu ont également leurs propres forces et faiblesses. Dans cet article, nous passons en revue les données qui sous-tendent les diverses modalités cardiaques utilisées pour définir les évaluations du myocarde, ainsi que leurs points forts, leur utilisation pratique et leurs limites. Nous concluons en discutant d’une approche intégrative de la captation relative et du flux myocardique absolu en utilisant l’imagerie TEP cardiaque qui permet une évaluation plus précise de l’ischémie ainsi que des cas démontrant divers scénarios disponibles en imagerie TEP cardiaque.